操作确认马虎，误切励磁停机

    【简述】2005年5月10日，某电厂运行值班人员调整发电机励磁时，误点击“切除励磁”按钮，造成#2发电机保护动作掉闸。
 
　　【事故经过】2005年5月10日17时36分，#2机控制员李某发现系统电压高，准备减小励磁，在调整过程中，误点击“切除励磁”按钮，瞬间励磁调节器出口开关Q4跳闸，手动50HZ励磁装置出口开关Q6合闸，“失磁保护动作”、“失步保护动作”、“远跳发讯动作”信号发出，＃2发电机跳闸、主汽门关闭、炉MFT动作，崤222、Q7、KQK1、KQK2开关跳闸，6KV厂用电自动切换成功，汽机、锅炉主要辅机及保护均正确动作。18:50,#2机组并网运行。
 
　　【事故原因】
 
　　1、李某在进行监盘调整性操作时违反公司“DCS防误操作措施”，误点击“切除励磁”按钮，是导致发电机失磁、失步保护动作停机的主要原因。
 
　　2、技术管理人员违反公司《设备、系统异动管理制度》，对励磁调节器改造项目技术、试验方案理解不透审查不严格，程序设置漏洞，励磁调节器未能起到闭锁作用，是导致发电机失磁、失步保护动作的直接原因。
 
　　3、设备改造后没有对励磁调节器的闭锁功能进行试验再鉴定，是造成停机的管理原因之一。
 
　　4、没有认真执行公司《运行规程及系统图册管理标准》，未及时修订规程，下发的技术措施错误且未经过审批，是造成停机的管理原因之二。
 
　　5、运行管理制度不全，没有针对设备异动后的培训管理制度，对设备异动后的技术措施没有组织专门培训，运行人员培训不到位，是造成跳机的管理原因之三。
 
　　【防范措施】
 
　　1、全面修订管理、工作、技术三大标准和设备异动管理办法，规范设备异动管理。明确设备异动负责人的职责，负责人对新改造的设备、系统组织厂内技术人员深入研究学习，对设备异动后检修、运行人员的技术交底作出详细规定，并严格执行。
 
　　2、加强设备改造的技术管理。重大技术改造方案及试验方案，必须由公司领导组织有关专业人员讨论，制定详细完善的改造方案和试验方案，严格审批，确保方案正确完善。
 
　　3、设备异动后必须及时完成运行规程规程修改，并经审批下发后，设备方可投运。
 
　　4、加强运行技术培训。通过集控人员仿真机培训，提高运行人员的心理素质和事故处理能力；制定设备异动后运行人员的培训规定，对设备异动后的技术交代、运行规程，每个运行人员都要熟悉掌握。
 
　　5、加强运行管理。重新修编防止DCS系统误操作的措施，通过仿真机对DCS系统画面、操作器进行优化，增加文字提示、声音提示，杜绝思想麻痹造成调整性误操作。
 
　　6、励磁投切按钮改为手操器方式，由两步操作变为三步操作；#1机组小修中对主开关合闸闭锁切励磁功能进行试验再鉴定，#1机组启动正常后，恢复#2机组主开关合闸闭锁切励磁功能。