扩大工作范围，短接端子掉机

　　【简述】2005年8月17日，某电厂电气一次作业人员随意扩大工作范围，在进行工作票外的电流互感器介损试验时，盲目将CT二次端子短接，导致＃4机组非停事故。

　　【事故经过】2005年8月17日9时，运行四值接班后，网控主值刘某接到设备部电气点检员李某提交的关于三期母线过渡的工作票，经值长韩某审核签字后，运行人员检查电气一次系统的安全措施及相关的保护压板完全与工作票相符，措施齐全具备此项工作开工条件。9时40分， 网控主值刘某将500kV一母线过渡及有关工作票在现场发出，之后工作负责人李某向工作组成员交待安全措施和注意事项准备进行工作。某维护项目部高压试验人员准备做5041电流互感器介损试验，在5041开关A相CT就地端子箱用铜短路线封CT二次端子，当封完5041开关CT的B相二次端子时，听到开关跳闸声音，立即停止了工作（当时高压试验人员尚未意识到自己的工作有误）。值长通知继电保护人员检查保护装置及回路，经分析确认后，才知道是因CT二次端子用铜线封短后导致主变高压侧二次差动保护出现差流，主变差动保护动作，跳开5042及发电机出口断路器，造成#4机组非计划停运。事故发生后，值长命令停止该项高压试验工作，立即恢复安全措施，检查无误后准备恢复#4主变运行，进行机组并网准备工作，后来由于机组原有缺陷影响安全运行，经申请调度同意转提前小修。

　　【事故原因】

　　1、此次500kV升压站的过渡工作，涉及到电气一次、二次交叉作业，基建、调试、点检、运行和维护等多单位及部门协调工作。电气一次试验人员没有严格执行《跨专业工作时电气保护工作规定》，涉及到二次回路的工作没有及时与电气室人员联系，导致高压人员盲目将CT二次端子短接，造成主变差动保护动作，是造成这次事故的主要原因。

　　2、某维护项目部预试组人员在进行CT预试时没有遵守公司颁发的《跨专业工作时电气保护工作规定》，是造成这次事故的直接原因。

　　3、CT试验的工作，与调度批准的工作内容不符合。发电部值长和网控主值班员没有认真审核工作票内容是否与调度申请批复的工作内容相符，工作票把关不严。电气点检专业虽工作积极，想趁此次停母线的机会，完善安评中整改的试验项目，但工作票扩大了批准的工作范围，对危险点分析和防范措施不到位。

　　4、电气点检人员的继电保护知识不够全面，缺乏相关工作的经验。工作票签发人、工作负责人及工作组成员，没有充分考虑到工作环节中的危险性，没有真正落实危险点分析制度，没有采取可靠的安全措施，对可能给机组运行有重大影响的检修作业没有提到一定的重视高度。

　　5、部门领导对500kV母线过渡工作缺乏敏感性，没有加强监管，工作指导和落实《500kV升压站全停的防范措施》的力度不够，日常点检管理即对维护项目部的检查工作存在漏洞。

　　【防范措施】

　　1、加强专业技术、安全技术培训，规范检修作业工作流程，提高检修作业水平，从根本上防止人员过失造成机组非计划停运和设备损坏事故的发生。

　　2、各项工作中严格执行检修规程、作业指导书及相关规定，涉及到部门之间、专业之间交叉作业时必须执行工作联络单制度，针对交叉作业可能存在的危险点专业之间进行分析，避免类似事件的再次发生。凡与调度命令不一致的工作范围和内容一律不许办理工作票，由值长和工作许可人共同把关。涉及500kV、220 kV升压站及发电机、主变压器、联变等的电气一、二次的各项工作，工作票都必须经电气点检和继保专业双重签发，否则运行人员不许办票，特殊情况办理大票时，提高一个等级监护和签发工作票。

　　3、部门安全生产第一责任者、专业负责人、工作负责人必须各负其责，加强规章制度的执行监督力度，避免工作随意性，提高运行检修工作整体管理水平。汇编整理部门内部工作规定，真正落实到各项工作当中，强调执行制度的严肃性。