关于某县“6·22”特大水上交通事故的批复
（国经贸安全[2001]72号）
四川省人民政府：
你省人民政府《关于某县“6·22”特大水上交通事故处理意见的请示》（川府200077号），国务院办公厅已交我委研究办理。经商有关部门，现批复如下：
一、 2000年6月22日，你省某县榕山镇发生水上交通事故，死亡130人，经济损失300万元。事故发生后，省人民政府组成事故调查组对事故进行了调查，形成了《四川省人民政府“6·22”事故调查组关于某县“6·22”特大水上交通事故调查报告》（以下简称《报告》）。事故的调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、 同意《报告》对事故原因和性质的分析。这是一起重大责任事故。
三、 同意《报告》对事故有关责任人员的责任分析和处理意见。请按照干部、人事管理权限落实有关责任人员的行政处分决定；有关责任人员的党纪处理，请按照党纪有关规定办理；应由司法机关处理的有关责任人员，请移交司法机关依法处理。请公布调查处理结果，并将落实情况送国家经贸委备案。
四、 要认真汲取事故教训，切实落实《报告》中提出的改进措施，加强管理，确保水上交通安全。
国家经济贸易委员会
二○○一年一月十九日
四川省人民政府关于某县“6·22”特大
水上交通事故处理意见的请示
（川府[2000]77号）
国务院：
2000年6月22日，我省某县榕山镇发生一起死亡130人的特大水上交通事故。事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记周永康、省长张中伟迅速批示，要求全力做好施救和事故善后处理工作，并委派副省长王金祥带领省安办、省公安厅、省监察厅、省交通厅等部门负责同志于当日赶到事故现场。成立了以副省长王金祥为组长的省政府某县“6·22”特大水上交通事故调查领导小组，下设事故调查组、施救组，并抽调专门力量组成事故调查专家组，开展了对事故的调查和施救善后工作。该次事故的调查及善后工作已经结束。省政府对《四川省人民政府“6·22”事故调查组关于某县“6·22”特大水上交通事故调查报告》进行了审查，同意调查组对事故原因、性质的认定和对事故责任人的处理建议。
某县“6·22”特大水上交通事故的发生，造成了不良社会政治影响，便人民生命财产蒙受重大损失，暴露了泸州市水上交通安全管理工作仍存在薄弱环节。我们一定认真吸取事故教训，切实抓好省安全生产工作，确保人民生命财产安全，确保一方平安。
现将《四川省人民政府“6·22”事故调查组关于某县“6·22”特大水上交通事故调查报告》报上，请矛批复。
四川省人民政府
二○〇○年十二月十九日
四川省人民政府“6·22”事故调查组关于某县
“6·22”特大水上交通事故调查报告
2000年6月22日早晨6时53分，某县榕山镇建筑公司所属“榕建号”机动短途客船在某县境内榕山镇翻沉。船上221人（其中船员3人）全部落水，经多方施救，生还91人，造成死亡130人的特别重大水上交通事故。
按照省政府“6·22”特大水上交通事故调查领导小组的安排，技术调查组根据《中华人民共和国内河交通安全管理条例》和《四川省水上交通事故处理条例》的有关规定，对事故进行了勘察、取证、计算、分析鉴定，现已查明并报告如下：
一、 事故经过
2000年6月22日早晨5时50分“榕建号”客船从长江南岸金银载客起航上行开往榕山，先后靠泊北岸的“铜千湾”和南岸的“路口”、“下浩口”上客。从“下浩口”开航后船上载客218人，包括船员共221人。当船行到“上浩口”过河到北岸上行，6时41分左右到达“流水岩”时，遇浓雾，能见度不良，驾驶员周守金准备在上面的“淘金山”停泊避雾。在船将靠拢时，能见度又略有好转。在部分旅客的要求下，周守金决定用慢车继续沿北岸上行。当行至银窝子处时与下驶的“白米小机2号”短途客船互会左舷，6时50分左右会完船后用了左舵约5度，车速仍然为慢车。两分钟后，由于雾更浓；两岸都看不见，船舶迷失方向。驾驶员周守金急忙叫梁如兵到驾驶台操舵，在未向梁如兵交待车、舵的状态情况下就从驾驶台出来经过顶棚甲板到船头，站在前面右舵梯子上指挥。此时看见船头左舷已搭在夹堰水上，船向“坐北朝南”，估计已到南岸“剑口”的乱水区，忙抬起右手指向右舷一侧要求用右舵。梁如兵即用了右满舵，并用左进右退的“鸳鸯车”，船头向右舷转动。很快周守金就发现船头前方有一块大礁石，忙转过身去打手势要求倒车。此时船尾已处于回流中，船头搭在从石盘出来的斜流水上。由于船右舷尾部受回流冲击，船头左舷受斜流的冲压，加之在“鸳鸯车”的车舵效应作用下，使船头迅速向右转动，船向呈“坐南朝北”势，船当即横身在礁石下面的乱水区。在乱水作用下向右迅速翻沉，于6时53分左右沉没。船上221人全部落水，经“云拖403”、“川天化402”等船施救，救起91人，死亡130人，经济损失300多万元。
二、 事故后采取的主要措施
事故发生后，省委书记周永康、省长张中伟迅速批示，要求全力做好施救和事故处理工作。沪州市、某县党政机关领导立即全力以赴投入抢救。组织调集了榕山、合江共19只船与先期到达的四川天华402轮及过往船只投入救授。同时，发动县级机关和沿江乡镇村社广大人民群众，组织1000余人，征集大小船只40余艘进行打捞和施救。并派人与重庆方面衔接，请求重庆方面协助配合。
省委书记周永康、省长张中伟委派王金祥副省长带领省安办、省公安厅、省监察厅、省交通厅等部门负责人于22日下午4时前赶到事发现场，与泸州市委书记、市长和某县委书记、县长一起，随即乘船察看了事发现场。随后王金祥副省长召开省、市、县事故调查处理会议。听取了泸州市政府关于事故基本情况及工作进展的汇报，传达了吴邦国副总理的批示，研究决定了下一步事故调查和善后处理措施。一是根据国家有关规定，成立了以王金祥副省长为组长的省政府“6·22”特大事故调查领导小组，下设事故调查、施救组，并成立事故调查专家组，开展对事故的调查。二是全力以赴做好施救工作。责成某县委书记担任施救组长，从事故发生到第二天（23日）早上8时前连夜抢救打捞，只要有百分之一的生存希望，就要进行百分之百的努力。三是全力以赴做好善后处理工作，维护社会稳定，绝不能由此引发新的不稳定因素。四是省政府立即发出通知，通报情况，吸取血的教训，防患于未然。
省市县各级党委政府高度重视，全力以赴开展施救打捞工作。逐乡、逐村、逐户核查上船、下船和落水人员，23日查清全部上船人员、死亡失踪和生还人员。截至7月2日，已打捞尸体130具，并妥善处理。事故调查工作于24日全面展开，成立了特大事故专家组，对事故原因做出技术鉴定。事故技术调查组对事故的直接原因和责任，事故责任调查组对事故的管理原因和责任以及领导责任展开了认真的调查，从快、从严、从重处理有关责任者。深入细致地做好善后处理各项工作，安抚死伤者家属，千方百计做好事故地区稳定工作。事故地区群众情绪稳定，社会稳定。
三、 基本情况
（一）船舶基本情况
“榕建号”客船1996年7月建造完工，同年9月2日经泸州船检所检验合格，取得船舶检验证书，船检登记号为6129G96006。该船于1999年7月17日由四川省合江船舶检验站进行中间检验。该船为横骨架式钢质船舶，总长25米，型宽4米，型深1.2米，设计吃水0.75米，核定干舷454毫米，55总吨，双机、双桨、双舵，操纵系统为驾机合一，主机总功率32.36KW。核定乘客定额101人（洪期定额为70人），航区C、J2。船舶检验证书有效期2000年7月11日。
该船于1996年10月7日由某县榕山镇建筑公司向某县港监所申请船舶登记，当日取得船舶所有权登记证书和船舶国籍证书，船舶国籍证书有效期至2001年10月6日。船舶所有人为某县榕山建筑公司，地址：榕山镇，船舶所有人法定代表人为梁应金，船舶价值13万元（由梁应金之妻尹德明及其弟梁应超各出资6.5万元），船籍港为合江。经营人为梁如兵（梁应金之子），船舶证书齐全，属适航船舶。
（二）事故当事人
当班驾驶员周守金，男，53岁，系某县榕山镇符阳村十二社人，与榕山镇建筑公司签定了劳动合同。于1996年11月9日取得四等二副《船员职务适任证书》，有效期至2001年11月8日，证书编号为20140414200851，航线：长江泸州至中白沙。2000年4月18日经某县港监所年度审验合格，发证机关为四川省泸州港监处。该船员的申请、考试、发证均符合国家规定，所持证书属合法有效。但“榕建号”船为四等船，根据《中华人民共和国船员最低安全配员规则》（交通部第9号令）及中华人民共和国港务监督局港监字[1998]313号《关于修改<内河船舶最低安全配员表>的通知》要求，该船必须配1名四等大副以上职务适任证书的船员，因此该船当班驾驶员等级符合、职务不适任。
当班司机石萍，女，25岁，系某县榕山镇符阳村十二社人。于1996年8月23日取得五等司机《船员职务适任证书》，证书编号为20140425400531，有效期至2001年8月22日，2000年4月18日经某县港监所年度审验合格，发证机关为四川省泸州港监处。该船员的申请、考试、发证均符合国家规定，所持证书属合法有效、适任。
当班舵工梁如兵，男。26岁，系合江且榕山镇符阳村十二社人。于1996年9月23日取得五等驾驶《船员职务适任证书》，证书编号为20140415400753，有效期至2001年9月22日，2000年4月18日经某县港监所年度审验合格，发证机关为四川省泸州港监处。该船员的申请、考试、发证均符合国家规定，所持证书属合法有效。事故该航次梁如兵在船实际担任舵工。
（三）事故船舶单位
四川省某县榕山建筑公司，成立于1992年，该公司住所为某县榕山镇正街54号，法人代表梁应金，注册资金70.9万元，系纳入乡镇企业管理的集体所有制企业，并向榕山镇政府缴纳了一定的管理费。公司经理梁应金，其弟梁应超为副经理。在四川省泸州工商行政管理局合江分局取得“营业执照”，主要经营三级土木工程建筑、砂石采选、水泥预制构件制造、装卸搬运货物、建筑材料的销售，兼营客船运输。1995年6月该公司向某县交通局申请由公司自筹资金新增一艘榕山至李子坝的短途客船，经某县交通局“合交通[95]136 号”文和榕山镇政府“榕府发[1995]02号”文批准，于1996年7月由某县第二造船厂建造完成了“榕建号”客船，并明确其经营人为梁如兵（梁应金之子）。1996年10月3日经泸州市港口航务管理局批准发给《水路运输许可证》（编号：川泸运2-4009），《船舶营业运输证》（编号川泸合-4049），核定经营范围：合江榕山至李子坝。该船属合法经营。
（四）超载情况下船舶稳性
根据事故船舶的装载情况，查阅原始检验资料，按国家船舶检验局稳性和载重线规范，进行校核，事故船舶稳性指标为：（1）超载时排水量增加5.768吨，干舷减少71毫米，不满足规范要求；（2）初稳性高主0.420米，不满足规范要求。
（五）事故航段的航道、水文、气象情况
事故航段为长江上游合江段金银沱至剑口，距重庆166~170公里，J2级航段。经实际勘查事故发生地点的江面宽度350米，剑口外侧石盘有强力斜流，下方有强力回流、夹堰水和泡水。事故当天老鹰岩水位为6.2米（规定禁航水位13米）。据某县气象局提供的气象证明：6月22日早上7时-8时，本局实测天气现象有轻雾和微雨，白天有2.5小时日照。根据调查，长江河谷早上7-8时的雾比本测站偏浓。
（六）沉船打捞后的勘验情况
沉船打捞后经勘验：船位平正，船舶主体及客舵顶棚基本完好，船舶驾驶舱室围壁破损变形、无顶棚。驾驶台舵盘丢失，舵位指示器指针在右满舵位置，右舵舵杆联接法兰盘连接螺栓脱落，舵链未受损，双舵舵柄在右满舵位置，未发现左舵舵叶。机舱驾机合一，操纵系统联接钢丝已断，双主机油门在零位，右机龄轮箱在空档，左机齿轮箱在倒档。船体检测无此次船舶发生碰撞的痕迹。
（七）船舶装戴、事故死亡、失踪人数及直接经济损失
事故发生的该航次，“榕建号”客船载客218人，船员3人，共221人。事故发生后，救起91人，死亡130人，经济损失300多万元。
四、 事故发生原因
（一）该船在流水岩遇浓雾，能见度不良，按照规定，应当即就近选择安全靠泊地点停航扎雾，而该船驾驶员周守金却在淘金山准备靠泊时而未靠泊，继续沿北岩上行，想侥幸驶出雾区。船舶在过银窝子后，用左舵约5度，使船舶向雾区深处驶去，导致看不见两岸，驾驶员周守金惊慌失措，最终导致船舶驶入乱水区发生事故。因此，违章冒雾航行是发生本次事故的主要原因。
（二）该船经船检机构核定的乘客定额为101人，而在事故当天载客218人，严重超载，使船舶干舷降低，初稳性为负值。加之在顶蓬上载了30人左右和10多挑蔬菜，使船舶移动性明显降低，失去恢复力矩。在遇到乱水后，无法抵御其他外力作用，使船舶很快翻沉。因此，超载是发生本次事故的又一主要原因。
（三）操作不当和临危措施不当是发生本次事故的直接原因。一是船舶航行至“淘金山”时本应果断靠泊扎雾，却继续上行。二是航行至“银窝子”处时本还有一次选择靠泊扎雾的机会，而该船却用左舵约5度，加之又不及时回舵，使船舶一直驶向河心；在航行至主流区域时，车速又慢，船舶不能抵御流水作用，船舶从纵向略往下坐，横向朝南岸侧移，致使船舶驶到“剑口”礁石外侧的夹堰水。三是在船头搭夹堰水时，操右满舵，船头向右转动，使船头处于斜流上，船尾处于较强的回流中，并在左进右退的“鸳鸯车”作用下，加剧船舶向右转动并横身于有泡水、回流、夹堰的乱水区域。上述不正确的操作，使船舶造成危险局面。因此，操作不当和临危措施不当是发生本次事故的直接原因。
五、 事故责任认定
（一） 直接责任
1、 当班驾驶员周守金，在流水岩至银窝子一带本应立即果断靠泊扎雾，但却违章冒雾航行，在航行至银窝子时操左舵，使船舶向河心方向行驶，使看不清两岸，船舶迷失方向；在这种危险局面下惊慌失措，本应派人到船头了望，自己坚守在驾驶室操作，而他却错误地擅离驾驶室，造成梁如兵在驾驶台违章动车。在发现船头搭夹堰水后，指挥用右舵，使船舶向右转动，并使船尾进入回流，船头仍在流水上，回剧船舶向右旋转，最后横身在乱水区域，使船舶翻沉。
周守金在遇雾时未靠泊扎雾，冒雾超载航行，在操作上严重失误造成翻船。周守金的冒雾行为违反了《长江干线水上交通安全管理若干办法》[（91）交安监字781号]第八条关于能见度不良时的航行限制。超载航行违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十六条之规定。周守金末按规定持四等大副以上职务适任证书从事驾引工作，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第四条四款之规定。因此，当班驾驶员周守金应对本次事故负主要责任。
2、 当班舵工梁如兵，在到驾驶台操舵后，本应按驾驶员周守金的指挥操舵，但他在操舵的同时违章动车，即在船头搭流水后错误使用左进右退的“鸳鸯”车，使船舶急速向右旋转，使船横身于乱水区后翻沉。梁如兵身为本船的经营人，本应在船舶装载满员后指挥周守金不能再靠码头，而却盲目追求经济利益，造成船舶严重超载，给发生本次事故埋下了祸根。
梁如兵自己未履行经营人的职责造成船舶超载，擅自动车造成船舶急速横身于乱水区
沉没。梁如兵的行为违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第九、十条和十六条之规定和《四川省船员职务规则》[四川省交通厅川交航（1988）891号]第九条之规定，因此，当班舵工梁如兵应对本次事故负主要责任。
3、 当班轮机员石萍，在该航次本应担任轮机工作，而却在船上从事售票工作，没有到机舱查看过机器，没有履行管理职责。负责售票工作没有清点上船旅客人数，不清楚本船的实际装载情况，造成旅客无限制上船并超载。
石萍的过失造成了船舶严重超载，自身又不履行轮机员职责。石萍的行为违反了《中
华人民共和国内河交通安全管理条例》第十六条之规定和《四川省船员职务规则》第十四条及第二十一条第二款的规定。因此，当班轮机员石萍应对本次事故负主要责任。
4、 梁应金，“榕建号”船主。采取请客送礼等不正当手段获取“榕建号”的运营手续。只顾追求自身经济利益，放任“榕建号”在船顶甲板上焊接栏杆及梯子。对该船长期严重超载、超线路营运的重大安全事故隐患未督促采取措施纠正和防范。因此，梁应金对此次事故应负重要直接责任。
（二） 管理责任
某县“6·22”水上交通事故是我国内河航运最近几年死亡人数最多的一起特别重大安全责任事故，损失巨大，震惊省委、省政府，惊动党中央、国务院，瞩目国内外。因此，有关事故责任单位及责任人责任巨大。
1、 榕山建筑公司：采取请客送礼等不正当手段获取“榕建号”的运营手续；只顾追求自身经济利益。放任“榕建号”船主在甲板顶棚上焊接栏杆、梯子，并将驾驶室整体升高80公分；对该船长期严重超载、超线路营运的重大安全事故隐患未督促采取措施纠正和防范。
2、 榕山镇船舶监督管理站：不健全完善乡镇船舶管理制度；不认真履行监督管理职责；未定期组织对全镇船舶进行安全检查；未加强对船主及运营人员的安全教育管理；对洪水期，雾天等特殊时期和港口、码头等重点部位的管理监督失控；对“榕建号”严重超载和违章营运等问题失察；特别是对船主擅自在甲板顶棚上私焊栏杆及梯子，整体升高驾驶室的违规行为，既不加以制止，又不向上级部门报告。
3、 某县港监所、航管所驻榕山镇港监站、航管站：工作人员严重不负责任，并有失职、渎职行为。因船主平时施与小恩小惠而不认真履行水上安全监督职责，特别是对“榕建号”长期超载、超线路运营视而不见，对船主擅自在甲板顶棚上私焊栏杆，整体升高驾驶室等重大安全事故隐患，既不加以制止和纠正，也不向上级主管部门报告。
4、 某县榕山镇党委、政府：忽视对本镇船舶安全管理工作：没有按规定确定分管安全生产工作的领导；对辖区内乡镇船舶的安全生产工作未定期组织力量进行检查；没有认真落实镇 、村、船主三级安全责任制；对“榕建号”长期超载等违规运营行为未加以制止，也不向有关部门报告。
5、 某县港监所、航管所：水上安全监督检查制度不健全，岗位职责不明确；对派驻榕山镇两个站的工作监督管理不力；对工作人员的失职、渎职行为失察；不加强对工作人员的管理和业务指导；对“榕建号”的年审流于形式，未及时督促采取有效措施纠正存在的重大安全事故隐患。
6、 某县交通局：内部安全职责不明确，安全管理制度不健全，管理人员不落实；对水上交通生产安全监督检查流于形式，监督检查重点不明确；对“榕建号”的种种违规行为失察。
7、 某县委、县人民政府：贯彻中央、国务院和省、市有关安全生产工作的方针、政策方面措施不够有力；督促基层落实安全生产责任不到位；在组织全县安全生产“拉网式”的检查工作中，没有按上面的要求进行全面检查，只重点抽查了30％，对榕山这样的大镇漏检。
8、 泸州市航务局：对全市水上运输安全连续11年无重大责任事故心存麻痹思想，落实水上运输安全措施的落实；督促基层落实安全生产措施不到位；对汛期水上安全工作督促检查不力；对“榕建号”年审把关不严，对下级港航监督部门履行职责的情况疏于监督和管理。
9、 泸州市交通局：在泸州市多年未发生水上重大交通事故的情况下存有松懈的思想，落实水上交通安全制度不够到位；对安全系统安全生产监督管理措施不力；督促航务港监部门履行职责不够。
10、 泸州市人民政府：对全市安全生产工作宣传力度不够；对安全生产工作督促和监督 检查不够有力；对最基层、最关键、最重要环节的安全生产工作没有真正抓落实。
11、四川省航务局：对行业从业人员教育管理不力，业务培训不够，对下级港监部门及人员履行职责情况失察；督促基层落实安全生产责任不到位。
六、 对事故有关责任者处理意见
经四川省纪委、四川省监察厅会同省安全生产委员会办公室共同议定，省纪委常务会研究，并报省委、省政府同意，除4个直接责任人依法追究刑事责任外，决定给予26名有关责任人员党纪政纪处分。其中，地厅级干部5人，县处级干部7人，船舶管理干部14人；党纪处分15人，政纪处分21人，免职2人，通报批评7人，司法机关正调查5人；重处分17人。省级部门2人，泸州市7人，某县17人。具体处理建议意见如下。
1、 周守金，“榕建号”当班驾驶员。在遇浓雾时本应停航扎雾，却冒雾航行。船入江心迷失方向后惊慌失措，擅自离开驾驶岗位并错误指挥，导致舵工梁如兵操作严重失误，使船入乱水区造成翻转。周守金对此次事故负主要直接责任。现已被公安机关依法逮捕。
2、 梁如兵，“榕建号”经营人兼当班舵工。未履行经营人职责，盲目追求经济利益而造成船舵超载，擅自违章动车造成船舶争速横身于乱水区翻转。梁如兵对此次事故应负重要直接责任。现已被公安机关依法逮捕。
3、 石萍，“榕建号”当班轮机员。不履行轮机职责而从事售票工作。没有清点上船人数造成船舶严重超载。石萍对此次事故应负直接责任。现已被公安机关依法逮捕。
4、 梁应金，“榕建号”船主。采取请客送礼等不正当手段获取“榕建号”的运营手续。只顾追求自身经济利益，放任“榕建号”在船顶甲板上焊接栏杆及梯子。对该船长期严重超载、超线路营运的重大安全事故隐患未督促采取措施纠正和防范。梁应金对此次事故应负重要直接责任。现已被公安机关依法逮捕。
5、 陈德云，男，40岁，某县航务管理所驻榕山站站长。对“榕建号”长期超载、超线路营运视而不见。对船主擅自焊接栏杆，将驾驶室整体升高的违规行为不加以制止。陈德云存在严重渎职行为，对此次事故应负直接的监督管理责任。根据《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人行政处分暂行规定》第8、9条之规定，建议给予开除公职处分。司法机关正依法对其调查。
6、 羡广明，男，45岁，中共党员，某县港口航务管理所所长。对“榕建号长”期超线路营运不加以制止。对船主擅自焊接栏杆，将驾驶室整体升高等违规行为不予以纠正。“榕建号”本无夜航设施，但在核定运营时间时，违规将冬天的启航时间定为早晨7点。对此次事故应负直接监督管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8、9条之规定，建议给予羡广明开除党籍、开除公职处分。司法机关正依法对其调查。
7、 刘强，男，25岁，某县港监所驻榕山站负责人。对港航法规贯彻执行不力，未按上级要求用2/3的时间进行水上交通安全检查。对“榕建号”客船长期逢场超载现象不加以制止。经查证该船1996年以来有记录的5次超载未予以处罚。对船主擅自焊接栏杆，将驾驶室整体升高的违规行为不予纠正。多次到船主家吃喝、钓鱼。刘强存在严重渎职行为，对此次事故负有直接监督管理责任。根据《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8、9条之规定，建议给予开除公职处分。公安机关已将其刑事拘留。
8、 刘广军，男，35岁，某县港监所船检员。不按规定定期对船舶进行每年一次的全面检验。不认真督促落实上级部门割除“榕建号”甲板顶棚栏杆及梯子的决定，并上报了不实的整改情况。对船主擅自焊接栏杆，将驾驶室整体升高的违规行为采取默认态度。多次接受船主宴请、请唱歌、钓鱼等。刘广军有严重渎职行为。对此次事故负直接监督管理责任。根据《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8、9条之规定，建议给予开除公职处分。司法机关正依法对其调查。
9、 蒋代万，男，53岁，中共党员，某县港航监督所所长、船舶检验站站长。对水上安全工作监督检查不力。未严格按船舶检验的有关规章，加强船检工作的管理。多次接受船主的宴请，请唱歌、钓鱼等。对市港监局割除“榕建号”甲板杆及梯子的决定不认真督促落实。在未割除到甲板顶棚的梯子的情况下同意发给了船舶合格证。对船主擅自焊接上甲板顶棚栏杆，并将驾驶室整体升高的违规行为失察。对此次事故应负主要监督管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8、9条之规定，建议给予蒋代万开除党籍、行政开除公职的处分。司法机关正对其调查。
10、 戴志强，男，36岁，中共党员，某县港航监督所航监室负责人。没有狠抓隐患整改，未坚持隐患跟踪责任制。经查证1996年以来对“榕建号”有记录的5次超载、冒雾航行未进行处罚。对船主擅自焊接顶棚栏杆并将驾驶室整体升高的问题失察。对县政府就水运交通安全工作布置的“横向到边、纵向到底、不留死角”的拉网式检查没有落到实处。对此次事故应负直接管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8、9条之规定，建议给予戴志强留党察看一年、行政降级处分。
11、 刘万富，男，37岁，中共党员，榕山镇党委委员、武装部长、安全生产委员会副主任、安办主任、镇船舶管理监督站副站长。对洪水期、逢场天和港口、码头等重点部位的管理监督不力，对“榕建号”长期超载、超线路营运等违规行为未作处理，也未向上级有关部门报告。对此次事故应负重要领导和管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108号和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8、9条之规定，建议给予刘万富留党察看一年，撤销武装部长职务处分。
12、 王朝德，男，30岁，中共党员，榕山镇党委委员、副镇长，分管全镇企业安全生产工作。对所管企业的水上安全生产未组织监督检查。对“榕建号”长期超载、冒雾航行等违规行为失察。对此次事故应负重要领导和管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8条之规定，建议给予王朝德撤销镇党委委员、副镇长职务的处分。
13、 潘泽高，男，54岁，中共党员，某县榕山镇党委副书记、镇船舶管理监督站站长。未履行船管站站长职责，也没有做过船管方面的任何工作。没有参加和组织过船舶安全生产检查。有群众向其反映“榕建号”超载问题，未及时进行整改，也未向主要领导反映。对此次事应负重要领导和管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条之规定，建议给予潘泽高撤销党委副书记职务的处分。
14、 张采云，男，36岁，中共党员，榕山镇党委副书记、镇长，镇安全生产第一责任人。对安全生产工作认识不足，重视不够。没有确定分管安全生产工作的领导。不认真组织对群众的安全宣传活动。擅自调整船管站领导成员后，即不行文，也不正式通知本人，使船管站站长和副站长之间职责不明。对“榕建号”疏于管理，对其长期超载等违规行为失察。对此次事故应负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予张采云留党察看一年、撤销镇长职务处分。
15、 李代兵，男，42岁，中共党员。榕山镇党委书记。对本镇安全生产工作重视不够，在党委分工上，只确定一名党委成员分管。对政府没有确定领导分管安全生产工作情况疏于监督。收受船主价值300余元的风衣一件。对此次事故应负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条和中央纪律有关责任追究制度之规定，建议给予李代兵撤销党委书记职务的处分。
16、 陈帮贵，男，55岁，中共党员，某县交通局副局长。今年4月到5月，未按县政府的安排对全县水运交通安全进行拉网式大检查，尤其对水运大港榕山镇漏检， 以致未能及时发现和纠正“榕建号”存在的问题。对“榕建号”长期超载等违规行为失察。对此次事故应负主要领导和管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予陈帮贵留党察看一年、撤销副局长职务处分。
17、 喻明哲，45岁，中共党员，某县交通局长、党委书记。全县交通系统安全生产第一责任人。对本系统水上交通安全不重视，没有按县政府的安排，组织水上安全“拉网式”检查，尤其对水运大港榕山镇漏检，以致未能及时发现和纠正“榕建号”存在的问题。对“榕建号”长期超载等违规行为失察。对此次事故应负重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予喻明哲撤销党内外职务处分。
18、 罗德荣，男，46岁，中共党员，某县委委员、县人民政府副县长、县安全生产委员会主任，县安全生产第二责任人。分管安全、交通和乡镇企业等工作。抓安全生产工作存在“上紧下松”现象，部署多、听汇报多，没有把安全工作落实到基层。督促乡镇及部门落实责任制的措施不够有力。应负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8、9条之规定，本应对其严肃处理。但鉴于其在事故发生后首先赶赴现场，并冒着生命危险组织对落水群众施救，处理善后工作得力，群众反映好，建议给予罗德荣党内严重警告、行政记大过处分。
19、 龚百川，男，35岁，中共党员，某县委副书记。6月21日，龚百川根据县委安排带领全县各乡镇分管党务工作的副书记赴巴中、彭山等地考察学习。6月22日事故发生后，龚于当日晚上得知消息。但该同志既不向县委主要领导主动联系，请领任务，对事故善后处理工作也不闻不问，而且，在考察彭山后还绕道去原定日程没安排的碧峰峡风景区旅游。作为一个领导干部，对人民的生命财产安全漠不关心，其行为已严重背离了共产党员全心全意为人民服务的根本宗旨，在全县干部群众中造成了很恶劣的影响，建议给予龚百川撤职处分。
20、 陈维国，男，55岁，中共党员，某县委副书记、县人民政府县长，县安全生产第一责任人。对安全知道宣传教育不力，管辖区域内群众安全意识淡薄。安全生产规章制度、目标责任落实不到位，存在“上紧下松”现象。一些突出的安全生产问题和重大事故隐患未得到及时有效的治理和防范，尤其是对乡镇船舶监督检查不力。应负重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108、164条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8、9条之规定，建议给予陈维国行政记大过处分，免去县长职务。
21、 唐德旗，男，44岁，中共党员，泸州市委委员、某县委书记、县人大党委会主任。对安全生产的宣传教育不够，辖区内从业人员和群众的安全意识淡薄。对政府抓安全生产工作落实情况监督检查不力。应负领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108、106条和中央纪委有关责任追究制度之规定，建议给予唐德旗党内严重警告处分，免去市委委员、县委书记、县人大主任职务。
22、 余向烈。男，47岁，中共党员，泸州市航务管理局副局长，专管全市水上安全工作。对船员的培训及对港监工作人员的教育不力。对“榕建号”存在的安全隐患，没有采取有力措施加以解决。对某县港监所执法不严等问题失察。对此次事故应负重要领导和管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》第108、164条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予余向烈留党察看一年，撤销副局长职务的处分。
23、 徐卫平，男，46岁，中共党员，泸州市航务管理局局长，负责全市水上安全监督工作。对水上从业人员的安全宣传教育工作抓得不力，致使水上从业人员安全意识淡薄。对某县港监所执法不严、执法不廉失察。对“榕建号”执法不力，特别是对存在安全隐患的栏杆、梯子等问题的整改结果未作认真审查，就签字同意恢复运营，对此，应负重要领导和管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例（试行）》108、164条和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予徐卫平党内严重警告、撤销局长职务的处分。
24、 杨天权，男，54岁，中共党员，泸州市交通局副局长，分管全系统安全生产工作。比较忽视水上安全生产工作，对乡镇船舶的安全管理抓落实不够，应负领导责任。根据《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第8、9条之规定，建议给予杨天权撤职处分。
25、 李元一，男，49岁，中共党员，泸州市交通局局长、党委书记，全市交通系统安全生产第一责任人。对管辖区域内客船严重超载的情况督促整改的力度不够。对航务及港监部门履行职责情况监督管理不力。应负领导责任。根据《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予李元一行政记大过处分。
26、 刘龙铸，男，56岁，中共党员，四川省航务局局长。负责全省水上运输安全生产工作。对水上安全生产工作督促基层落实到位不够。对行业从业人员教育管理不力，业务培训不够。应负一般领导责任。根据《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予刘龙铸行政警告处分。
27、 刘晓峰，男，汉族，53岁，农工民主党员，四川省交通厅副厅长，分管全省交通系统安全生产工作。刘晓峰同志作为交通厅分管全省交通系统安全生产的副厅长，对安全生产面上部署检查多，督促基层落实到位不够。刘晓峰同志对“6·22”特大水上交通事故应负领导责任。根据中央纪委有关责任追究的规定和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予刘晓峰同志行政警告处分。
28、 陈善强，男，56岁，中共党员，泸州市人民政府副市长，1994年至1999年6月，一直分管安全，交通等工作。2000年5月22日，根据市长办公会议的安排，将交通生产、经营、安全等工作移交给蔡炳中副市长分管。在分管交通生产安全工作期间，对交通局履行交通运输安全监管职能的工作督促检查不力。交通安全生产基本工作不扎实，对水上安全隐患失察。今年相继发生了“3·31”“5·14”两起省级特大交通事故。对此次事故也应负一般领导责任。根据中央纪委有关责任追究的规定和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予陈善强行政记过处分。
29、 蔡炳中，男，51岁，中共党员，泸州市人员政府副市长、市安全生产委员会主任，市安全生产第二责任人。自2000年6月以来分管全市安全生产工作。对安全生产督促检查不够有力，尤其是未能针对乡镇船舶的安全管理问题提出有效的监督管理办法。全市安全生产工作存在“上紧下松”现象。今年以来，已相继发生了3起省级以上重特大交通安全责任事故。应负主要领导责任。根据中央纪委有关责任追究的规定和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予蔡炳中行政记过处分。
30、 先开金，男，53岁，中共党员，泸州市人民政府市长，市安全生产第一责任人。全市安全生产工作存在“上紧下松”，抓落实到位不够。今年以来，管辖区内已先后发生了3起省级以上重特大安全责任事故。应负领导责任。根据中央纪委有关责任追究制度和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》第6、9条之规定，建议给予先开金行政警告处分。
同时建议：对“榕建号”长期超载、超范围运营、船主擅自焊接栏杆并将驾驶室整体升高等违规行为熟视无睹的榕山镇党委副书记刘昭禄、顾亭秀、卢琳、副镇长赵家麒、郭建华、纪委书记陈世敏、企业办公室主任余承桂予以通报批评。
七、 应吸取的教训
（一）、船舶所有人梁应金和经营人梁如兵不按照《中华人民共和国船员最低安全配员规则》配足驾驶人员，违反了《中华人民共和国内河交通安全条例》第十条二款的规定。而当地港监部门又未及时督促船舶所有人和经营人按规定办理，这是发生事故的一大教训。
（二）“榕建号”客船在航行至流水岩时，本应按规定坚定扎雾，而该船却冒雾航行， 想 侥幸驶过雾区，最终导致船舶处于危险局面。这是操作上的一大教训。
（三）当船舶在”剑口”石盘处于危险局面时，应采取以下措施挽救危局：1、当船头已搭到”剑口”石盘乱水区域时应立即停车或者倒车，减少船舶的冲程，防止船身进入乱水区域；2、当船舶已进入乱水区域并发现前方”剑口”石盘时，不能盲目使用车、舵，更不能使用大舵角，应利用礁石和岸形确定本船的船位和船向；3、在确定本船的船位、船向后，根据乱水区域水流流态，利用正舵或小舵角和适当车速。稳住船向，才能减小急流、泡水、夹堰水和回流对船头的冲压和两舷的侧压力，使船舶逐渐调顺船身，逐步脱离危险区域。因此，该船前述的一系列错误操作是操作上的又一大教训。
（四）某县“6·22”特大水上交通事故的发生，造成了不良的社会政治影响，使人民生命财产蒙受了重大损失。事前泸州市委、市政府、某县委、县政府以及有关行业主管部门在安全生产上做了大量工作。事故发生后，积极组织抢救，善后处理及时，当地社会稳定。这次事故暴露出安全生产工作在基层的一些关键环节没有真正落到实处，特别是群众的安全意识，经营者的责任意识十分淡薄，基层的安全生产管理、监督等环节还存在重大疏漏，教训是十分深刻的。
1、 一些地区和部门对群众的安全教育抓得不紧，尤其是在经济发展相对滞后的农村地区，群众为了自己生产、生活方便忽视安全，经营者为了获取经济利益而放松甚至不注重安全生产。
2、 一些单位的领导和工作人员抓安全生产工作的紧迫感、责任感不强。安全生产工作在一定程度上还停留在形式上，开会多，讲话多、发文件多，真正抓落实的少。少数同志对岗位安全职责和“谁主管，谁负责”的原则认识不清，安全生产工作“上紧下松”，特别是基层业主、从业人员的安全措施落实不够。一些行业主管部门疏于对下级单位和人员的监督管理，使很多工作没有真正落到实处。
3、 对市场经济条件下，安全生产工作面临的新矛盾、新问题研究不够，解决不力。在一些地方，运力资源的配置、安全生产管理水平与社会日益增长的需求不相适应；名目繁多的税费再加上燃油价格上涨，致使业主受利益驱动超载；安全生产监督体制与安全生产责任不相配套，尤其是中央管辖的长江水域，乡镇船舶的安全生产监督责任及管理体制不顺，如何把安全生产责任、安全生产措施落实到实处，还缺乏有效的办法。
八、 应采取的措施
某县“6·22”特大水上交通事故的发生，使人民生命财产蒙受了重大损失，造成了不良政治影响。事故的发生暴露了泸州水上交通安全管理工作仍存在薄弱环节。从业人员、群众的安全意识和政府、管理部门的责任还未真正树立起来，乡镇船舶管理责任还不够落实，还停留在纸上，没有落到行动上、措施上。同时也反映出我省安全生产工作在最基层，也是最关键的环节上还没有真正落实，特别是企业、基层政府和管理监督部门在重点部位和重点时期的安全生产管理监督存在重大疏漏。为深刻吸取事故教训，坚决防止同类事故重复发生，对当前我省安全生产工作提出以下改进措施：
（一） 各级政府要加强乡镇船舶的安全管理，认真贯彻省政府第43号政府令和国家经贸委、交通部《关于进一步明确乡镇船舶安全管理责任制的意见》，站到讲政治、保稳定的高度真抓实干，做到责任、措施、行动落实。对边远地区和重点码头、渡口实施有效管理，督促乡镇企业落实管理责任，建立，健全管理制度。
（二） 加大安全法规的宣传、培训、教育力度，做到群众不坐违章船、船员不开违章船、干部制止违章船。各级领导要在各种场合讲安全，对有关安全工作的宣传活动提供条件。在城市、乡镇、港口、渡口开展多种形式的安全宣传教育，提高全民的安全意识，用血的教训唤醒群众的安全意识。充分利用媒体的辐射作用，对违法行为要多曝光。对违章行为的当事人要采取强制手段开展培训，让安全法规深入其心。
（三） 加大安全检查力度，做到日常检查不断、检查重点突出。港监机关和乡镇政府要建立安全检查制度，把现有港监人员和管船员合理分布到辖区内的各江河、港口、码头。对违章行为加大打击力度，查出一艘，要及时处罚一艘。
（四） 建立安全执法保障机制，加大行政执法力度。各级政府和主管部门要从保稳定的高度采取措施，进一步加大对水上安全执法的投入，改善执法条件，使执法手段明显改善，执法运行有保障。
（五） 合理安排运力，以满足人员群众物质文化及生产、生活的需要，解决群众过河难、赶船难的问题。对因集贸日、节假日可能出现旅客高峰的地方，合理调节其他地方富余的合格运力临时补充。
四川省人民政府某县“6·22”
特大水上交通事故调查领导小组
二○○○年七月十七日