一、事故单位概况
㈠矿井基本情况
联谊煤矿位于涟源市安平镇双龙村境内，为整合技改矿井，其整合技改设计和安全设施设计已于2009年7月10日获得批准，设计生产能力6万吨/年，至事故发生时，该矿未完成技改工程，除采矿许可证、矿长资格证和矿长安全资格证在有效期内，其余证照已过有效期。
该矿开采渣渡矿区浆江井田石炭系测水组煤层， 5煤为唯一可采煤层，属煤与瓦斯突出矿井。
2013年6月18日，涟源市煤炭局以《关于对下列煤矿实施停产整顿的通知》（涟煤[2013]146号）对该矿下达了停产整顿指令，并严禁煤巷和工作面掘进；2013年11月6日，涟源市煤炭局再次以《关于加强十八届三中全会期间及后两个月煤矿安全生产工作的通知》（涟煤[2013]211号）对该矿下达停产整顿指令，并要求煤矿必须通过复工验收后才能复工。2013年11月6日，涟源市煤炭局和安平镇人民政府对该矿采取了绞车上锁等“三停”措施，并派驻了相关人员进行盯守。至事故发生时止，联谊煤矿未批准复工。
㈡矿井安全生产管理情况
2012年4月3日和4月10日，该矿原实际控制人刘祥光与朱辉、黄有义和蔡斌签订《联谊煤矿安全生产目标管理责任协议书》及《补充协议》，以358元/吨生产成本价承包。2012年10月27日，刘祥光、张乐乐（代表朱辉、黄有义和蔡斌）和毛军团（代表朱跃云、杨焕泉）签订《合作事宜备忘录》，明确联谊煤矿股份构成为：刘祥光45%，毛军团30%，张乐乐25%。委派朱辉作为毛军团、张乐乐两大股东代表及承包方负责人常驻煤矿。该矿由刘祥光任法人代表，由曾孝文任矿长，并配备了安全副矿长、生产副矿长、技术负责人、防突副矿长、机电副矿长等安全生产管理人员。除矿长外，其他安全管理人员均未取得安全管理人员资格证。
㈢矿井生产系统
联谊煤矿采用斜井开拓，布置有主斜井、南翼风井和北翼风井3个井筒。该矿设计划分为2个采区，31采区为首采采区，首采工作面为3152工作面，21采区为准备采区。但该矿未按照设计进行施工，事故前在布置21采区，布置有2158和2157回采工作面。
该矿采用混合式通风方式，机械抽出式通风方法，南翼风井和北翼风井各安装有2台主要通风机。矿井总进风量为1282m3/min，总排风量为1302m3/min。回采工作面采用全负压通风；巷道掘进采用局部通风机压入式供风。矿井安装有KJ-90型安全监测系统。
㈣矿井防突管理
联谊煤矿成立了瓦斯治理领导小组，由曾孝文任组长，秦小涛、林周、陈龙山、罗文富任副组长，并配备了1名防突队长协助防突副矿长进行防突管理工作。成立了以吴付根为负责人的专业防突队伍，配备防突人员18人（其中12名防突工未经过培训），负责全矿防突措施的落实。
该矿设计区域防突措施采用底板条带预抽和石门揭煤预抽的区域瓦斯抽放，在地面建有固定式瓦斯抽放系统，安装有2BE1-203/37型瓦斯抽放泵2台，其配套电动机功率37kw。其瓦斯抽放管路已敷设至瓦斯抽放钻场；设计局部防突措施采用本煤层抽放和小孔密排措施。
㈤事故地点概况
本次事故发生在-80m水平南翼2158机巷距六石门10m处。
2158工作面位于该矿-80m水平南翼五、六石门间，于2011年3月开掘形成，开掘前，未进行过区域性瓦斯抽放。2158机巷（原称2154机巷）在2011年8月6日掘进时发生突出事故，该工作面停止开采。该工作面上部标高-40m，下部标高-78m，倾斜长度75m，煤层倾角10～50O，煤层厚度0～1.6m，平均厚度1.2m。
2013年3月，该矿编制了《联谊煤矿-80水平防治煤与瓦斯突出方案》，但一直未按要求对五、六石门间区域进行抽放。2013年4月矿井决定重新对2158工作面进行开采，清理、维修原有已垮塌的巷道，至7月工作面和机巷全部维修完毕，8月份2158工作面开始推进，至事故发生时止，上段累计推采13m，下段累计推采8m，采止线距五石门15m。
作业规程规定：2158工作面采用木支护，全部陷落法管理顶板，工作面排距0.8m、柱距0.5m，放顶步距1.6 m，最大控顶距4m。实际上至事故前止，该工作面沿走向20m没有放顶，悬顶面积达1500m2。由于煤层赋存不稳定，构造较多，开采困难，根据工作面已揭露的情况来看，有落差1m的走向断层2条，煤层厚度小于0.5m的变薄带4处，事故前该工作面正处于F1断层伴生的次一级倾向断层的破碎带内。2158机巷跟顶破底掘进，采用木支柱支护，梁长1.4m，柱长1.6m，棚距0.6m。
经现场勘查，事故区域未设置压风自救装置，未安装甲烷传感器。（详见附件4：事故地点示意图）
二、事故发生、抢救及报告经过
㈠事故发生经过
2013年11月18日23时30分，联谊煤矿防突队长吴付根主持召开进班会。当班共安排16人下井：+100m水平绞车司机1人；+100m水平推车工2人；+100m水平底板巷掘进3人；+10m区段底板巷维修3人；-10m区段南翼2154工作面上防突措施2人；-40m区段南翼2158工作面超前风巷局部防突作业2人（谢连军、谢庆文）；-80m水平南翼2158工作面局部防突作业2人（吴爱生、吴付华）；防突队长吴付根。
19日0时左右，当班作业人员开始下井。-40m区段南翼2158工作面超前风巷和-80m水平南翼2158工作面分别进行排放孔施工作业。2时19分，2158机巷距六石门10m处发生突出，突出后导致正在2158工作面实施局部防突措施作业的吴爱生和吴付华以及在-40m区段南翼2158工作面超前风巷实施局部防突措施作业的谢连军、谢庆文以及防突队长吴付根在灾变撤退过程中吸入高浓度瓦斯死亡（3人撤退至-80m底板回风上山与-80m南运输大巷处）。
㈡事故抢救过程及报告情况
2时20分，地面矿井安全监控系统值班员吴战花看到-40m区段回风巷的甲烷传感器数据突然上升至2%以上，立即跑去叫醒正在休息的生产副矿长陈龙山。
陈龙山接到吴战花的报告后，看见监视器上-40m区段回风巷、-80m水平南翼八石门的甲烷传感器上显示的瓦斯浓度均达到了39.9%，便判断可能是2158工作面区域发生了突出，立即通知安全副矿长罗文富、总工程师林周，并电话通知+100m、+10m、-10m的人撤出（-40m、-80m无人接电话）。
罗文富迅速赶到并与陈文龙一起下井抢救，当两人打开-40m区段的风门进入-40m区段回风巷时，随身携带的瓦斯报警仪显示屏上显示瓦斯浓度4%，两人即退出返回-40m区段车场，向-80m水平南翼底板巷搜索前行，过了四石门后，便看到巷道内有煤粉堆积，两人继续向里前行，其堆积的煤粉的厚度逐渐增厚，到五石门口时，煤、矸堆积厚度达1m以上，瓦斯浓度达4%。两人停止搜索，返回-80m车场，打电话汇报了相关情况后撤退至-40m区段车场，等待救援人员。
3时，下技术负责人林周、机电副矿长刘配贤、掘进队长周中明和联谊煤矿安全生产目标管理承包方负责人朱辉的外甥张福军赶到-40m区段车场参与抢救，在听了陈龙山的侦察情况介绍后，沿-80m水平南翼底板巷向南搜索救援，到达南翼边界回风上山口时，看到谢连军、谢庆文和防突队长吴付根倒在巷道，立即将3人（已经没有呼吸和心跳）抬到-80m运输大巷，放到矿车内运送出井，然后送往涟源市中医院，经医生检查，3人已经遇难。
事故发生后，该矿没有及时将事故情况向上级政府及职能部门进行报告，直到8时30分左右，朱辉的外甥张福军打电话向涟源市安平镇政府办公室报告“发生了事故，2人下落不明”。事故随即上报至安平镇人民政府和涟源市煤炭局。接到事故报告后，涟源市人民政府立即进行上报，有关领导及各职能部门负责人立即赶往联谊煤矿，启动应急预案进行事故救援和善后处理。9时28分，涟源市矿山救护队接到召请后立即赶到事故现场，通过搜救，在2158工作面发现2名遇难者，又对全矿井进行搜救，没有发现其他遇险人员（见《涟源市安平镇联谊煤矿“11.19”煤与瓦斯突出事故现场救援报告》）。在进行抢险救援的同时，涟源市人民政府接到群众举报，举报该起事故实际造成5人死亡，随即成立了由安监局牵头组成的人数核查小组开展核查工作，至20日14时30分确定本次事故死亡5人并进行补报。
此次事故共造成5人死亡，直接经济损失541.5万元。
三、事故原因及性质
㈠事故直接原因
2158工作面区域瓦斯地质条件复杂，具有严重的煤与瓦斯突出危险性，没有采取区域防突措施消除突出危险，且大面积悬顶，工作面顶板压力和2011年突出地点应力叠加诱导发生煤与瓦斯突出，造成人员伤亡。
㈡事故间接原因`
1、拒不执行监管指令，非法组织生产。联谊煤矿未按技改设计要求完成技改工程，且拒不执行涟源市煤炭局的监管指令，证照失效不齐非法组织生产。2013年共生产原煤9903t。
2、违反防突管理规定。一是没有编制和实施年度、季度、月度防突工作计划，对应当抽放的2158工作面没有采取抽放措施；二是防突人员未经专项培训并取得特种作业操作资格证上岗作业；三是矿长未按照规定对防突工作和安全工作进行检查督促，对该矿长期存在防突措施不到位等重大安全隐患没有采取有效措施进行治理；四是事故当班没有安排专职瓦斯检查员在2158工作面检查瓦斯；五是2158工作面没有按要求安装甲烷传感器和压风自救装置。
3、技术管理不到位。没有编制2158工作面防突专项设计，没有要求该区域采取区域防突措施和设置压风自救装置。
4、顶板管理不到位。没有严格按作业规程管理顶板，2158工作面沿走向20m没有放顶，造成大面积悬顶。
5、安全管理混乱。一是将煤矿承包给没有取得资质的承包人，并约定安全责任，以包代管，安全责任不落实；二是事故当班没有矿级领导下井带班；三是安全生产管理人员无证上岗；四是入井人员未随身携带自救器；五是没有认真开展隐患排查治理，其中存在2158工作面没有采取区域防突措施并大面积悬顶、没有安装甲烷传感器和压风自救装置等重大安全隐患；六是对五、六石门之间区域防突措施不到位没有采取补救措施，也未采取加强支护措施。
6、安全监管不到位。
⑴涟源市安平镇人民政府。一是没有督促联谊煤矿停工停产到位，没有制止联谊煤矿违法生产行为；二是驻矿人员没有24小时驻矿盯守；三是没有对矿井防突工作不到位进行报告和跟踪整改。
⑵涟源市煤炭局。一是没有督促联谊煤矿停工停产到位；二是没有对联谊煤矿存在的防突不到位等安全隐患立案查处和跟踪整改；三是没有发现煤矿未按技改设计要求进行技改施工。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故，并迟报、谎报事故。
四、责任认定及处理建议
㈠涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案查处人员的共2人。
㈡建议给予党纪、政纪处分人员和行政处罚的共14人。
㈢对事故单位的行政处罚建议 联谊煤矿，未执行煤矿领导带班下井制度；因拒不执行监管指令、证照失效不全、非法组织生产、违反防突管理规定、技术管理不到位、顶板管理不到位、安全管理混乱而发生死亡5人的较大生产安全事故，且迟报、谎报事故。依据《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第二十条，建议依法给予罚款人民币50万元的行政处罚；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，建议给予罚款人民币30万元。依据《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发[2013]99号）规定，建议涟源市人民政府依法关闭该矿并没收违法所得。
五、事故防范措施建议
娄底市、涟源市和安平镇人民政府及煤矿安全监管部门要深刻吸取联谊煤矿“11•19”事故教训，认真落实国办发[2013]99号文件精神，进一步加强安全生产大检查，改善安全生产基础条件，杜绝类似事故发生。
㈠加强对技改矿井的监督管理。娄底市尚有26处技改矿井（涟源市17处、冷水江市2处、新化县3处、娄星区2处）未按期完成技改工作，对边技改边生产、借技改之名生产或无限期拖延技改的煤矿必须依法予以关闭，对于因提高扩能标准档次、特殊原因难以完成技改工程的煤矿，要严格按照核定技改工程量、限定技改时间、限制作业头面，限量供应火工产品的要求进行监管。
㈡对所有突出矿井开展一次安全检查。
1、要督促所有突出矿井严格落实两个“四位一体”综合防突措施。对未落实的区域要责令其立即停止作业，并采取相应的补救措施，只有补救措施达到要求后，方准恢复作业。
2、要督促所有突出矿井加紧完善安全防护措施。对未按要求设置压风自救装置、配齐配足自救器的要责令停产整顿；对自救器使用不规范的：如职工不随身携带、自救器过有效期的要严格处罚措施，确保这些措施能在关键时期发挥救人作用。
3、要督促所有突出矿井加紧完善安全监控系统。对系统不完善、管理维护不到位、传感器设置不合理，不能有效起到监控作用的煤矿要责令停产整顿。
4、要督促所有突出矿井抓紧健全防突机构。对防突机构不健全、防突队伍不能满足要求、防突人员未经专门培训上岗的煤矿要责令停产整顿