4.5.2 事故、事件、不符合、纠正和预防措施
用人单位应建立并保持程序，用来规定有关的职责和权限，以满足下列需要：
（1）处理和调查事故、事件或不符合；
（2）采取措施减少由事故、事件或不符合产生的影响；
（3）采取纠正和预防措施并予以完成；
（4）确认所采取的纠正和预防措施的有效性。
这些程序应要求，通过实施前的风险评价过程对所有拟定的纠正和预防措施进行评审。
任何旨在消除实际和潜在不符合原因的纠正和预防措施，应与问题的严重性和针对的职业安全健康风险相适应。
对于纠正和预防措施引起的对文件化程序的更改，用人单位应遵照实施并予以记录。
a）目的
通过建立有效的程序，对事故、事件、不符合进行调查、分析和报告，识别和消除此类情况发生的根本原因，防止其再次发生，并通过程序的实施，发现、分析和消除不符合的潜在原因。
b）考虑因素
— 一般的程序；
— 应急计划；
— 危害辨识、风险评价和风险控制结果；
— 职业安全健康管理体系审核报告，包括不符合报告；
— 事故、事件和危害报告；
— 维护和服务报告。
c）实施要求
用人单位应制定文件化的程序，以确保对事故、事件和不符合进行调查并实施纠正和预防措施，监测纠正和预防措施的进展情况，并评审这些措施的有效性。
（1）程序
用人单位制定的程序应考虑下列方面：
① 总体要求
— 确定参与实施、报告、调查、跟踪、监测纠正及预防措施的人员职责和权限；
— 要求报告所有的不符合、事故、事件和危害；
— 适用于所有人员，即作业场所内的员工、临时工、承包方人员、来访者和其他人员；
— 考虑财产损失；
— 确保无员工因报告不符合、事故或事件而遭受不公平待遇；
— 明确规定发现不符合后应采取的措施。
② 立即措施
用人单位应告知所有相关方一旦发现不符合、事故、事件或危害时应立即采取的措施。程序应：
— 规定告知相关方的方法；
— 明确与应急计划、应急程序的衔接关系；
— 确定对潜在或实际事故的调查范围（例如是否要求管理者参与严重事件的调查工作）。
③ 记录
用人单位应采用适当方式记录事实信息、立即调查结果和后续详尽的调查结果，应确保程序得到遵守以满足下列要求：
— 记录不符合、事故或危害的详细资料；
— 确定保存记录的场所和职责。
④ 调查
用人单位制定的程序中应规定实施调查的过程，包括：
— 明确应予调查的事件类型（如可能导致严重伤害的事件）；
— 明确调查目的；
— 明确调查人员及其权限和资格（必要时可明确各级管理者的权限和资格）；
— 识别不符合的根源；
— 明确是否安排访谈目击者；
— 明确如何获得和保存证据等；
— 明确有关调查情况上报的安排，包括法律、法规对事故报告程序的规定。
调查人员收集进一步信息的同时，就应对事实进行初步分析，在得出充分合理的解释前，应继续收集和分析资料。
⑤ 纠正措施
纠正措施是为消除已知不符合、事故或事件的根源而采取的行动，目的是预防它们再次发生。用人单位在建立和保持纠正措施程序时，应考虑的因素包括：
— 确定并实施短期、长期的纠正和预防措施（包括运用合理的信息来源，如具备职业安全健康专业知识的员工的建议）；
— 评价对危害辨识和风险评价结果的影响（包括判断是否应修改或提出新的危害辨识、风险评价和风险控制报告）；
— 记录因纠正措施或危害辨识、风险评价和风险控制所引起的对程序的更改；
— 应用风险控制措施或修改现有的风险控制措施，确保纠正措施得到实施并有效。
⑥ 预防措施
用人单位在建立和保持预防措施程序时，应考虑的因素包括：
— 运用合理的信息来源（无损失事件的趋势、职业安全健康管理体系审核报告、记录、风险分析的更新信息、危险材料的新资料、安全检查结果、具备职业安全健康专业知识的员工的建议等）；
— 识别需要采取预防措施的问题；
— 启动并实施预防措施，并对其进行有效控制；
— 对预防措施引起的程序更改进行记录并提交审批。
⑦ 跟踪
用人单位所采取的纠正或预防措施应切实可行，并有效保持。应对纠正、预防措施的有效性进行检查，并尽早向高层管理人员报告那些未完成的措施。
（2）不符合、事故和事件分析
用人单位应对已识别出的不符合、事故和事件的原因进行分类，并进行定期分析。按已被普遍接受的行业惯例计算事故频率和严重程度，以便进行相互比较。
用人单位在对其进行分类和分析时，应考虑如下因素：
— 应报告的或有损失工作日的伤害或疾病的频率或严重程度；
— 尽可能说明地点、伤害类型、伤害部位、事故起因物、日期、时间等；
— 财产损失类型和数量；
— 直接原因和根本原因。
用人单位应注意涉及财产损失的事故。有关设施维修的记录可以作为未上报事故或事件所造成损失的参考依据。
事故和疾病的资料及信息非常重要，因为它们可能直接反映用人单位的职业安全健康绩效。但考虑到下列情况，用人单位应谨慎使用这些资料及信息。
— 大多数用人单位由于伤害事故或与工作相关疾病的案例太少，不能从偶然发生的结果中寻找实际趋势；
— 如果同样数量的人员在相同的时间内完成了更多的工作，工作负荷的增加就可能是导致事故的原因；
— 因伤害或与工作相关疾病而导致的误工时间长短，可能受伤害或疾病的严重程度之外因素的影响，如情绪低落、工作单调、与管理者或其他员工的关系紧张等；
— 事故常被漏报、谎报或不报，有时也会被夸大，报告的级别也会有变化，这种情况可以通过增强员工意识、改进报告和记录体系加以改善；
— 从职业安全健康管理体系失效到产生不良结果，会有一段时间间隔，而且，很多职业病具有相当长的潜伏期。因此，用人单位不应等待不良结果发生后才去判断职业安全健康管理体系是否正常运行。
用人单位应对不符合、事故和事件作出正确结论，并采取纠正措施，至少每年将这些分析结果上报到最高管理者并纳入管理评审中（见4.6）。
（3）结果的监测和交流
用人单位应对职业安全健康调查和报告的有效性进行评价，评价过程应客观，如可能，应得出量化的结果。
为通过调查汲取经验教训，用人单位应当：
— 尽可能识别出其职业安全健康管理体系和全面管理中存在的缺陷及根本原因；
— 就发现的问题和建议与管理者及相关方进行交流（见4.4.3）；
— 将调查中发现的问题和建议纳入职业安全健康评审过程中；
— 监测纠正与预防措施实施的及时性及其持续有效性；
— 不仅限于采取具体措施，避免相同的地方重复发生类似事件，而且应将调查中吸取的教训举一反三，推广到整个用人单位。
（4）记录保存
记录保存可能会是一项稍作计划就可迅速完成的活动，也可能是一项较复杂和长期的任务，相关的文件化过程应与纠正措施的级别相适应。
用人单位应向管理者代表，必要时还应向员工的职业安全健康代表递交报告和建议，以便分析和归档。
用人单位应按法律法规的要求，保存一份所有事故的登记簿，并登记可能有重大职业安全健康后果的事件。
d）实施结果
— 事故、事件、不符合的调查及处理程序；
— 不符合报告；
— 不符合登记表；
— 调查报告；
— 更新的危害辨识、风险评价和风险控制报告；
— 管理评审应考虑的因素；
— 评价所采取的纠正与预防措施是否有效的证据。
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