1前言 2002年7月，济钢职业安全健康管理体系建立并运行，接连出现2次工亡事故问题到底出在哪里?到底怎样分析认识所发生的事故，应该做哪些预防工作呢?那种认为OSHMS建立起来，事故就可轻而易举避免的想法，是不切合实际的。本文从管理工效学角度，分析济钢意外事故预防和OSHMS持续改进问题。工效学主要是研究人、机器、环境这三者之间的相互作用，如何适当设计安排求得最佳的工作效果，同时，保证人的安全、健康和舒适。管理工效学是工效学的一个重要分支。它侧重研究与管理工程学有关的工效学问题，从工效学的基本原则出发，以企业现场的作业者为中心，优化人、机、环境三者之间的关系。其目标是使管理系统在达到高效率、高质量的同时，安全可靠，保证人的健康、舒适、减少疲劳。
2意外事故产生的原因
事故的原因可以分为人的因素和物的因素。人的因素包括生理原因和心理造成的不舒适。疲劳、不适应，注意力不集中和松懈、麻痹所引发的不安全行为。物的因素包括机器设备、工具等的不安全，设施不善，工作环境不良，设苗布置不合理及防护用品方面的问题。事故发生的原因又可分为直接原因和间接原因。直接原因包括不安全的动作和不安全的工作环境两种因素;间接原因是指直接因素背后的个人心理因素。
2.1直接原因
(1)不安全动作
①违反操作规程;②未能控制速度;③超载、误置;④捆扎不良;⑤工作姿势就位置不妥;⑥在移动设备上工作;⑦操作时不专心;⑧未使用保护装置。
(2)不安全的工作环境
①设备、工具不完善;②防护、保险、信号等装置缺乏戴有缺陷;③设计有缺陷;④设备布置不合理;⑤防护用品缺乏或有缺陷;⑥光线不足戴工作地点及通道情况不良;⑦劳动组织不合理;⑧没有耿缺乏安全技术规程、制度;⑨安全装置不当;⑩具他工作条件不良。
2.2间接因素
①作业者的身体状况，主要包括视力、听力和体力等;②作业者的工作经验和年龄;③作业者的个人特质，包括情绪、智力等。
通常，一起事故的发生是多种原因依次作用就联合作用的结果。例如，某厂在用自卸汽车运残铁块时，当门型吊车吊着约5吨重的残铁块在距车厢底20cm处时，钢丝绳突然断开，残铁块砸在车箱底后部，车箱撅起，残铁块坠地，由于挂吊工提前爬到车厢内等候解绳，同残铁块一起坠地被残铁块砸死。分析这起事故产生的原因:(1)该挂吊工在残铁块还没有放稳的情况下提前上车，违反操作规程;(2)钢丝绳不符合标准。如果注意这两个方面的问题，这起事故是完全可以避免的。
3易引起事故的动作错误及其预防 在生产中，虽然有些动作错误不会产生损害性的事故，如:打字员的打字错误，联系工作时电话拨号错误，还有一些违反操作规程等错误，并不一定会引起损害性事故，但是所有的事故都是以错误开始，这就要求对错误进行分析研究，以发现、减少潜在的危险情况。引起错误的因素常有:
(1)工作环境方面
工作环境的温度、湿度、照明、噪声、粉尘、振动等物理因素。我们往往忽视这些方面所引起的操作错误，以至损害作业人员的健康戴导致事故的发生。目前，对工作场所的照明，还没有较科学的标准，工作场所照度过高形成眩光戴照度不够的现象较为普遍，影响工作效率且不安全。
(2)作业能力方面
一个系统对操作者的要求必须在操作者作业能力限度内，否则工作负担过重，会增加错误出现的概率而引起事故。如:某厂急用一批机器备件，在运输时，由于汽车司机长时间疲劳驾驶，发生交通事故。作业者负担过重还表现在许多方面。要求操作者对过多的输入信号应答，做过多的左制器活动，过于迅速地做出反应。所以，在进行紧张作业时，要规定好工作量，工作速度要合适，制定合理的休息制度。
(3)设施和信息方面
许多错误是在不适当的设施与工作条件下进行维修时发生的。因此，要设计良好的工作场所和工作环境，有完善的工具及辅助设备。设置的安全设施要易于辨认，用视觉显示的视认性的要求设计、制造安全设施。工作场所尽量减少明暗适应。如机床上的专用灯照度较高，周围环境的亮度要大，以减少机床工离开机器时的暗适应时间。安全信号的设计应符合显示器设计的基本原则，尽可能使用两种以上感觉信号。
(4)动作和心理方面
姿势:正确的姿势有利于动作的控制从而减少错误和工作疲劳。操作台、控制器的设计要尽可能符合人的生理特点。如操作人员的座椅高度，要尽可能适应人的生理特点，才能使操作人员保持姿势正确，减少疲劳。
非主要意识动作:工作场所的设计要考虑人的习惯性动作，即不是有明确意识的动作，几乎是反射性、机械地进行，必须保证非主要意识动作进行的条件。如工作场所留有来回踱步、伸臂等动作的空间。
场面行动:在工作场所，如果某个方向上有相当强烈的行动需求，人们往往不顾前后左右，而向其立即行动，这种行动称之为场面行动。因此，工作场所、尤其是易发生紧急倩况的工作场所，要尽可能地减少行动障碍。
紧迫时的行动:在紧迫的时候，容易不冷静、不合理、不系统地考虑事情，不加思索、直接地去判断事故，比较固执，不容易改变想法，容易发生错误。在一些易发生紧迫倩况的工作Fm位，应加强训练，包括心理控制和应急倩况处理方法。
忘却意图:当行动开始时，有某种意图在支配，当具意图比较弱的时候，在行动中的其它意图起主要支配作用，原来的意图被忘却了，引起作业顺序混乱。如我们的生产调度人员，在组织大面积的系统检修时，由于意图不断变换，易发生下达指令顺序混乱。这就要求事先制定严密的作业方案，以免忘却意图。
4设备的设计、更新、改造安全化
在设备的安装设计、更新、改造中重视安全措施会有助于减少事故的发生。而实际上，往往只注意效率的提高，忽视安全措施。如某厂新上一台先进的设备时，设计人员设计了一条通道，忽视了人的身高，该通道口高度1.5m，工人进出常因忘记低头或弯腰程度不够，被碰伤头部。在设备的安装设计、更新、改造中，应汪意以下几个方面的问题:
(1)改进工艺，实现机械化、自动化。机械化、自动化不仅是发展生产的重要手段，也是实现安全生产的根本途径，特别是繁重劳动、作业条件恶劣的工艺。如济钢19%年开始在炼钢实行全连铸生产去掉了模铸工艺，大大减轻了操作人员的劳动负荷，改善了作业环境，大大降低人身伤亡事故。
(2)设置安全装置。在作业环境中，存在危险的地方，用屏护法使人体与之偏离。增加保险装置，自动消除设备戴个别部件发生事故和损坏而引起人身危险事故。如在电路开关上加装保险丝，设备上加自断销、安全阀，卷扬机上安装限制器等。在危险的地方加装信号装置，利用各种信号警告危险，引起人们的注意，及时采取预防措施。信号一般有颜色信号，如铁路道口的红绿灯警示;音响信号，如冶金轧钢生产中，开机前轧钢操作工发出的笆声信号;仪表信号，如汽车上的速度表。颜色信号必须鲜明、容易辨认;音响信号必须高于工作环境噪声;指示仪表必须准确、清晰。在事故易发场所设置危险牌示和识别标志。危险牌示要设在显明易见的地方，文字简明、含义明确，字迹鲜明易认。识别标志应使用清晰、醒目的颜色，标记形象使人一目了然。
(3)操作系统的设计，尽可能避免操作错误。在操作系统的设计阶段，要注重研究如何避免操作错误，其设计要依据工效学的基本原则。如操作按钮、把手的布置尽司能减少反应时间，且出错率最低。
5 工作场所合理化 工作场所是工人使用机器、工具及其它浦助设备对原材料和半成品进行加
工的地方。其布置得合理与整洁，不仅有利于生产，而且是保证安全的必要条件。要对工作场所随时进行整理、整顿工作，将不需要的物品清理掉，对需要的物品，按照易使、易取、安全的原则进行布置。
6 济钢OSHMS持续改进
在目前生产条件下，济钢要达到提升OSHMS管理水平，同国际接轨，不断减少或杜绝各类意外事故的发生，关键的问题在于持续改进。笔者认为，按照管理工效学的原则，在持续改进中，应注意以下问题:
(1)在项目建设及大中修改造万面济钢正在进入跨越式发展阶段,新上项目较多，且自动化程度越采越高，在提高效率和减轻作业负荷上，会有质的飞跃。在大中修改造中，自动化程度也会不断提高。在这样好的条件下，当务之急是提高设计人员的意识，在工艺设计中，要在提高效率的同时注重工艺设计安全化，力求细致，尤其是作业场所的控制台、登梯、护栏.煦明、噪声、粉尘、温度、湿度等，要力求安全化，坚决达到国家标准赶超国际先进水平。
(2)在作业环境改进方面
对存在危害因素的作业场所，有条件的要立即改进，尽量减少危险因素，近期没有条件改进的，要制定改进目标和实施方案，落实到人。改进目标和实施方案的制定，要坚持高标准、高水平。同时，发动全体操作人员，针对作业环境改进，开展合理化建议活动，形成制度。对岗位作业人员提出的建议，要认真分析，对合理有效的建议积极组织整改，对暂时没有整改的纳入改进方案。
(3)对员工的培训及作业要求
要重视对员工职业安全健康意识的培养，强调标准化操作。在操作分工中，力求规范，分工明确，尽量程式化。
参考文献:
[1]杨学涵编著.管理工效学东北工学院出版社
[2]何国伟编著管理工程学概论.上海科学技术出版社