第八章 事故案例
第二节 多人氨中毒事故
氨是无色有强烈臭味的刺激性气体。氨由氢和氮在加压、催化剂作用下合成。它是制造氮肥和硝酸的原料，加压易液化成无色液体，在工业部门是很好的致冷剂。在生产和使用氨的过程中，设备发生故障，如阀门爆裂、管道破裂、液氨储罐爆裂等，造成大量氨气逸散，可引起多人急性氨中毒事故。
案例3
1.事故过程
1977年4月29日夜11时某化学工业公司化肥厂正在进行夜间生产。突然，合成车间值班工人发现液氨系统压力骤然下降。他立即将此情况报告给厂生产调度室，并根据生产流程寻找事故原因。10分钟后，原因终于找到了。该厂合成车间外通往液氨仓库的一条φ89mm的液氨管道因腐蚀而断裂，致使管道内的液氨溢漏。厂总调度室决定：关闭该管道两端阀门，切断毒源泄漏。但此时已有3吨液氨漏出，氨气波及面积已达2.4平方公里。当时，在车间生产的工人和下班路过的工人被包围在氨气弥漫范围之中，先后共发生43人急性氨中毒。但由于该厂远离居民，厂外是一片旷野，故未造成居民氨中毒的事故。
2.抢救经过
①立即成立抢救指挥部，以厂总调度室为中心，厂主要领导几分钟内来到指挥中心。同时通知厂安全、卫生、环保、机修、保卫等部门的负责人立即赶赴指挥部，组成指挥部领导班子，统一指挥事故的抢救和抢修工作，做出统一的抢救方案。
②搜寻中毒人员使其脱离中毒现场，送往职工医院进行抢 救。事故发生后，总调度室立即电话通知厂气体防护站，马上出动救护车和救护人员、厂卫生所值班人员，赶到事故现场搜寻中毒人员。组织各车间清点人数，防止遗漏中毒患者。将中毒病人救离中毒现场到空气新鲜处。对重度中毒病人立即现场抢救，边抢救，边送职工医院进行抢救。
③指挥部通知该公司属职工医院，准备床位，接收病人，做好抢救病人的准备工作，并组织抢救工作所需的药源。
④职工医院接到抢救指挥部的通知后，立即组织有关医务人员马上赶到医院。以职业病科医生为主，吸收内科、耳鼻喉科、外科和放射科及护理人员组成抢救小组。中毒病人一送到职工医院立即进行全面检查，根据病人的临床表现，决定全部收住医院抢救治疗。
对43位中毒患者全部进行X线胸部透视。对其中8位肺部有明显改变的病人拍摄X线胸片。胸片发现肺纹理增粗，中下肺野有斑点状阴影改变，确诊为早期肺水肿。按中毒性肺水肿进行抢救：早期使用足量糖皮质激素和脱水治疗、吸氧、镇静、镇咳等，经7～10天的治疗全部治愈。
对其他中毒患者及咽喉部水肿者，局部使用雾化喷雾剂；静脉注射钙剂，高涨葡萄糖注射液加入维生素C静脉缓慢推注。应用糖皮质激素，预防肺水肿发生。经上述处理后，全部中毒患者在一个月内陆续痊愈出院。无一例有后遗症。
⑤抢修。指挥部通知有关部门组成了抢修队伍。对泄漏管线进行抢修更换，力争尽快恢复生产。经过10个小时的紧张抢修，事故发生后半天即恢复正常生产。
3.讨论
本次事故跑氨3吨，有43人发生急性氨中毒，经抢救无一例死亡和后遗症。事故后半天即恢复生产，说明事故的抢救工 作是成功的。成功原因如下。
①立即成立了事故抢救指挥部。指挥部的决策正确，指挥有力。
②工人业务素质高，及时发现液氨泄漏处，处理果断，未造成更大量液氨继续泄漏，制止了事故扩大。
③本厂设有训练有素的气体防护站。事故后几分钟内救护车能赶到现场，将中毒患者及时救离中毒现场，并能进行院前抢救。
④医院对急性中毒抢救工作常备不懈。事故后接到通知，即使在半夜，也能立即将有关医务人员很快召到医院。抢救工作重点突出，制定了正确的抢救方案，针对毒物特点，预防了中毒性肺水肿的发生，效果明显。
案例4
1.事故过程
1987年6月22日安徽省某化肥厂向太和化肥厂求购液氨。当天上午12时40分向该化肥厂借来的一辆液氨罐的汽车里充装了790kg氨后，汽车离开太和化肥厂。司机、押运人员、充装人员一起到附近饭店喝酒吃饭。于13时30分司机酒后驾车返厂。车行25分钟后到达港集乡集市附近时，氨罐尾部冒出白烟，先是“啪”的一声，而后“轰”的一声巨响，卡车向前猛冲，车后冒出大量白色烟雾。重达74.4kg的氨罐后封头向后偏右方向飞出64.4m，将一民房砖墙击穿一个大洞；直径0.8m，长3m，重约770kg的罐体挣断固定位置的钢丝绳，冲断氨罐支架及卡车前龙门架，摧毁驾驶室后向前偏左方向冲出95.7m，途中撞死3人，驾驶员、押运员也被当场挤死。喷出的液氨立即气化，致使赶集的农民有87人灼伤，急性氨中毒，其中有57人送往县医院住院抢救治疗。汽车后部路旁的200棵树和约 7000m2的庄稼全被毁坏。约有2万名赶集的农民混乱成一片，四处逃跑。
本次事故共死亡9人，10名重度中毒者有严重后遗症，其余47名中度、轻度中毒患者陆续治愈出院。事故造成极坏的社会影响。
2.抢救经过
①当地的县委、县政府、公安局、卫生局、县医院、民政局、检察院等单位的领导得知事故发生后，立即赶到现场，维持秩序，疏散群众，抢救伤员送县医院抢救治疗。
化工部得到事故报告后立即派一位主管安全的副部长带队，有关司局的司长、处长共6人乘飞机赶赴事故现场。安徽省政府得到事故报告后，也由一名副省长带队，卫生厅厅长、石化厅副厅长、劳动厅副厅长等有关人员很快赶到现场。
各级领导组成抢救指挥部指挥抢救，组织有关人员调查事故原因，以便吸取事故教训。
②化工部从上海、大连等市抽调抢救氨中毒有经验的专家乘飞机赶赴现场，与当地一百多名医务工作者一起夜以继日地奋力抢救中毒病人，多数病人转危为安，中度、轻度中毒患者较快地治愈出院。
③急性氨中毒由于主要是刺激、腐蚀呼吸道，重者发生肺水肿。以抢救肺水肿为主。氨对粘膜腐蚀严重，有的患者气管粘膜管状脱落，破损的呼吸道容易感染。脱落的粘膜容易堵塞呼吸道造成窒息。因此，重度中毒病人及早做气管切开术，便于及时吸出脱落的粘膜。注意联合应用抗生素，防止感染。在此次事故抢救中都很注意这些至关重要的问题，抢救工作是比较成功的。
④组织有关人员调查事故原因，在较短的时间内，原因基 本查清。
3.讨论
①事故原因主要有三：一是此液氨罐制造质量低劣。按规范要求焊接厚钢板应打坡口焊接，而此罐全部焊缝均未开坡口。焊接质量极差，10mm的厚钢板只焊合4mm。X光探伤表明所拍的12张片子的焊缝中无1张合格者。封头冲制不合格，无直边，封头直径与筒体直径不相等，造成错边。焊后未进行整体退火处理。二是管理混乱，没有建立压力容器管理制度。该罐本是固定式储罐，未经批准，随意改制成汽车上的移动罐。没有执行压力容器定期检验制度。劳动部和化工部都专门发过通知，要求压力容器在规定的时间内进行检验，不检验者都要停止使用。而该罐始终未进行检验，且一直使用，终于酿成大事故。三是按规定在运输危险品前，应到公安局办理危险品运输许可证，在指定的路线行驶。而此次运输液氨未办许可证，且司机酒后驾驶，超速行驶，到人员集中的集镇通过，扩大了事故后果。
②应吸取的主要教训有：一是立即停止无证制造压力容器。二是凡压力容器都要建立管理档案，定期进行检验。三是严格执行交通规则，运输危险品前一定办许可证。四是普及急性中毒防治知识和建立化学事故应急救援体系。