第八章 事故案例
第一节 多人氯中毒事故
氯气(Cl2)是黄绿色、具有异臭的强烈刺激性气体。它是由食盐的水溶液经电解产生，降温、压缩成液态储于钢瓶内供运输使用。氯气是基本化工原料，在很多行业广泛使用，如制造盐酸、漂白粉、光气、氯化苯、氯乙醇、过氯乙烯等，并在医药、造纸、农药、印染、电子工业中及饮用水的消毒等都要应用氯气。在生产、储运和使用过程中都可能发生氯气中毒事故，一旦发生大量的氯气泄漏事故，则造成多人中毒，如抢救不及时、有效，则会发生死亡事故。
案例1
1.事故过程
1979年9月7日下午1时55分，某电化厂液氯工段正在充装液氯作业时，一只半吨重的充满液氯的钢瓶突然发生粉碎性爆炸。随着震天巨响，全厂气雾弥漫。大量的液氯气化，迅速形成巨大的黄绿色气柱冲天而起，形似蘑菇状，高达40余米。爆炸现场留有直径6m，深1.82m的深坑。该工段414m2的厂房全部倒塌，在现场有67个液氯钢瓶，爆炸了5只，击穿了5只，13只击伤变形，5吨的液氯储罐被击穿泄露，厂房内的全部管道被击穿、变形。其间夹杂着瓦砾、钢瓶碎片在空中横飞，数里外有震感。在爆炸中心有一只重达1735kg的液氯钢瓶被气浪 垂直掀起，飞越12m高的高压电线后，坠落在30m外的盐库内，另一只重达1754kg的液氯钢瓶被气浪冲到20m外的荷花池里。一块重达1kg的钢瓶碎片飞出830m，一块重72.5kg的钢瓶封头飞至85m外的居民院内，将一名81岁在院内扫地的老妪砸死。
液氯从这些容器内冲出，泄漏的氯气共达10.2吨，当时是东南风，风速3.7m/s，大量的氯气迅速呈60°扇形向西北方向扩散，中轴线距离为4600m，波及范围达7.35km2，共有32个居民区和6个生产队受到不同程度的氯气危害，造成大量人员急性中毒。受氯气危害的人数达1208人，其中诊断为氯气刺激反应者有429人，均在门诊治疗。另有不同程度急性中毒患者779人，均收入住院治疗，其中轻度中毒者459人，占58.9％；中度中毒者215人，占27.6％；重度中毒者105人，占13.5％。其中男性389人，占49.9％；女性390人，占50.1％。
本次事故共死亡59人，其中现场死亡18人，其余均为外伤砸死等。另有41人为严重急性氯气中毒死亡，其中7人为严重中毒性肺水肿，口鼻涌出粉红色泡沫痰，入院后几分钟内死亡。爆炸后1小时左右有12人死于肺水肿。其余也陆续死亡，最后死亡1人是在爆炸后13小时。死亡者均为16岁以上的成人，其中男性30人，女性11人。死亡的41人均为距爆炸中心50m内的重污染区内的居民，而本厂职工都能逆风爬上厂外东南方向的一个高土坡上，故无一人因急性氯气中毒而死亡。
2.抢救过程
(1)立即成立抢救指挥部 由当地人民政府主要领导挂帅，有市化工局、卫生局、公安局、交通大队、劳动局、财政局、工会等部门负责同志参加。当即将事故电话上报中央办公厅、化学工业部、当地省政府和省化工厅等上级有关部门，并组织三 个指挥组，分头现场排险和疏散，抢救中毒人员，事故调查爆炸原因、吸取教训。
(2)排险和疏散 制止氯气外逸。事故发生时，大量氯气从爆炸的钢瓶、被击穿的钢瓶和被击裂的管道、储罐中一齐冲出，黄烟滚滚。为了防止更大危害，控制氯气外逸是当务之急。工段郑××不顾个人安危，冲进爆炸现场关闭了液氯气化阀门，液氯储槽与钢瓶连接的阀门，初步切断了氯气源。防化兵部队、消防队人员大量喷水来抑制已经逸出的氯气扩散，到次日凌晨四时，关闭了现场所有的储槽、管道的阀门。消除了氯气外逸。
排险。液氯工段爆炸现场尚存液氯钢瓶五十多只。有的钢瓶被爆炸气浪冲击互撞，严重变形；有的压在倒塌的墙壁下面。这些钢瓶如再发生爆炸，逸出氯气，将对全市人民构成极大的威胁。必须清除。而清除它又有极大的危险，在搬动中可能发生爆炸。抢救指挥部作了认真、细致的讨论，决定采取钢瓶卸压和远距离开启钢瓶阀门的办法，并准备好防爆砂袋、液碱和喷液碱的消防车。组织医务人员备好抢救药物在现场待命。
疏散。以电化厂为中心划定了半径为400m的危险区，危险区内的全部人员都要进行紧急疏散。共动员了八万人撤离危险区(占全市人口的四分之一)。经过9个小时的紧张战斗，终于实现了这个计划，排除了全部险情，杜绝了再次发生恶性事故的可能。
(3)抢救中毒人员 事故发生后，该市的11个医疗单位都接受了收治中毒病人的任务。他们在缺乏职业病专业人员和缺少抢救经验、药物的情况下收治了全部病人，作了大量工作，使中毒病人得到了治疗和处理。
中央和化学工业部的领导十分重视抢救工作，组织临近省 市的专家积极支援，陆续组织了由九十多人组成的12支医疗队赶赴现场，参加抢救工作。上海医疗队携带药品、器械约2吨第二天由飞机运到出事地点，在抢救中发挥了很好作用。各地医疗队与当地医务人员一起共同研究抢救方案，抢救危重病人，有效地制止了中毒人员的死亡。为了便于临床治疗和善后处理，医疗抢救组制订了“急性氯气中毒分级诊断标准”和统一的治疗方案(当时国家尚无诊断标准)。对患者逐一进行检查，明确诊断分级，明确抢救的重点，按方案进行治疗，治愈者及时出院，设立复查、随访门诊，组织巡回医疗。经过上述处理后，除20多位重度患者外，其余患者均很快治愈。
(4)事故调查 为了搞清楚事故发生的原因，吸取教训，杜绝类似事故重复发生，对事故开展认真的调查。对事故现场进行拍照，在排险和清理现场中，注意收集资料，分析有关样品。事故调查组分设三个小组，即现场调查组、物理化学组、综合分析组，分头进行工作。经过二个多月的调查和模拟试验，终于查清此次爆炸的原因是由于氯化石蜡倒灌入钢瓶内，引起的化学性爆炸。
3.讨论
①本例是发生在一次事故中，中毒人数之多，死亡人数之多，危害之大，经济损失之大，在全国是罕见的，是新中国成立以来化工系统最大的一起事故。从中央到地方，各级政府都很重视事故的抢救处理，化工部派出一名副部长带队的6人工作组，从省内外组织了90人组成的12支医疗队参加抢救工作，从上海调运了2吨重的药品器材供抢救使用。可以说在应急救援方面做了大量工作，也有效地控制了中毒病人的死亡，使中毒病人得到治疗和康复。
但是本市没有职业病防治机构，没有职业病专职医生，各 医院都缺乏氯中毒的抢救知识。事故发生后，在短时间内上千名中毒病人被送入各个医院，医务人员没有思想准备，医院床位不够，抢救药品、器械不足等等，造成工作秩序混乱，医疗效果较差。在短短几小时内造成几十名中毒病人死亡。从41例中毒死亡病人的死亡时间分析，有半数以上病人死于事故发生后的1～2小时以内，最后一例死亡病人距事故发生也只有13小时。由此可见重症病人的抢救立足于本地，立足于现场是多么重要。化工系统多年来反复强调凡能发生多人急性中毒的化工企业都要制订急性中毒应急预案，就是这个道理。并强调指出预案不仅要写在纸上，而且每年都要演习，长备不懈。每个医务人员要熟悉抢救技术和操作技能，一旦发生急性中毒事故能做到现场、就近进行抢救，减少伤亡。
②本例事故可以看出该电化厂长期以来贯彻安全生产的方针不力，没有在抓生产的同时做好安全工作。没有建立正常的安全生产管理制度，致使倒灌有100多公斤液体石蜡的氯钢瓶没有被查出，混于其他氯钢瓶中一起充装液氯，因而发生了化学性大爆炸。由此可见，凡是生产、使用化学毒物的企业认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，建立完善的安全管理制度，并严格付诸实施，及时清除事故隐患，是从根本上避免发生类似事故，防止发生多人急性中毒所必须的。
此外，这次事故造成的中毒人数如此众多，与该电化厂厂址建于人口稠密居民区之中直接有关。液氯钢瓶爆炸后，大量氯气随风扩散到居民区，造成众多人员中毒。因此，氯碱厂、化肥厂、焦化厂等厂址都必须与居民区有一定距离的安全隔离带。
案例2
1.事故过程
1993年9月23日12时25分某化工厂电解车间液氯工段 2#氯计量槽出口阀门突然意外破裂。泄漏液氯1吨左右，持续时间约75分钟。当时气温为22.8℃，相对湿度45％，气压8.4kPa，风向西北，风速3m/s。泄漏的液氯迅速气化，随风向东南方向扩散。下风侧近邻是厂前区食堂，隔10多米是职工医院、办公楼，再往前是厂门前公路，过公路是居民区和某职工医院。污染带呈扇形分布，纵深达1500m左右，宽度约200～500m。污染区内部分树木花草落叶，厂前区树叶变焦黄。部分办公楼和居民、及路上的过往行人有400余人受到氯气危害。其中108人住院治疗，门诊死亡1人。住院者中本厂职工9人，社会居民99人。男51人(47.2％)，女57人(52.8％)。年龄最小者出生仅1天，最大者84岁。诊断为氯气刺激反应75人(69.4％)；轻度中毒29人(26.9％)；中度中毒3人(2.8％)；重度中毒1人(0.9％)。
事故发生后2小时(14：20)，当地卫生防疫站对事故现场氯气浓度测定结果为：在距毒源10m下风处为96.4mg/m3；距毒源50m下风处为47.0mg/m3；距毒源200m下风处为5.3mg/m3。
这次事故导致全厂部分停产6小时，直接经济损失12.14万元，医药费用等支出达52万元，并造成极坏的社会影响。
2.抢救经过
(1)医院抢救 本厂职工医院由于在重污染区内，医院门前黄烟弥漫，无法徒步行走。未及时撤离的医务人员被分别围困在几间房间内，抢救指挥部发现后几次派面包车接应，终于在12时左右职工医院工作人员全部撤离，医院被迫停止工作。
该厂附近的某纺织医院于12时35分接到呼救电话后，立即做好抢救准备。当时正是午休时间，院长通过电话、广播通知在家午休职工立即赶到医院进行抢救。马上成立了抢救指挥 部，市长兼市委书记火速赶到现场，化工局长、卫生局长、公安局长等局领导也很快赶到指挥部。市长做了简短布署后，公安局保证了救护车辆行驶畅通，市卫生局局长调动全市各大医院出动救护车，接受急救中心的分流病员。市职业病诊断组副组长职业病专家杨教授迅速拟出简明的抢救方案，张贴在大厅里。静滴药物按协定处方，护士统一加药，实行流水作业。节约了时间，提高了效率，避免了错误。
抢救措施：一律限制活动，吸氧，镇静，静注地塞米松、氨茶碱、庆大霉素等。
9月24日，市卫生局组织市职业病诊断组专家对全市各大医院中本次事故的住院病人进行会诊，统一了诊断标准和处理原则，并对各医院的治疗方案进行具体指导。抢救基本成功，经2～3周的治疗，绝大部分中毒人员痊愈出院，并上班工作。
(2)现场处理 液氯工段发生事故后，立即开启纳氏泵，将2号计量槽中的液氯向3号槽及漂液工段转送，以减少外逸氯气量。以厂长为首的指挥中心，果断决定迅速更换破裂的出口阀门；立即用客车将本厂和外厂两个幼儿园200余名孩子紧急转移到外厂的子弟小学；通过居委会组织邻近的居民疏散转移；电解工段停电、停车；成立现场抢修、医疗救护、群众工作、事故调查、政治宣传五个工作组，分头开展工作。
由于现场指挥及时，措施得当，抢修人员临危不惧，奋不顾身，用75分钟将出口阀更换完毕。在现场处理中，指挥人员立于泄漏源上风向，使用防毒面具或湿毛巾遮住口鼻，尚可坚持。但抢修人员佩戴防毒面具时效甚短，基本无防护作用。后来借来氧气呼吸器才能坚持抢修。抢修人员穿消防衣靴，皮肤防护效果不好，有6人发生会阴部、阴囊及前臂化学性灼伤。
3.讨论
(1)事故原因 阀门质量有问题。该阀门是8月2日更换的新阀门，其质量存在严重缺陷。法兰钻孔时钻到了阀体部位，使阀体减薄至3mm(应为8mm)；阀盖法兰中心与阀体中心不重合，明显偏心；阀体材质强度低于要求强度40％左右。该厂在订货审批、检修质量要求、基建设计程序、安装规程、安全检修制度、验收制度等方面都存在一定薄弱环节。需全面复查，健全完善，方能防止类似事故发生。
(2)本厂职工医院院址不合理 该院是由本厂原保健站扩建而成。距本厂电解工段只有30m，距液氯工段60m。该市全年主导风向西北风，医院恰在上述工段下风侧。本次事故中，职工医院院区被严重污染，致使医务人员在事故中死亡1人，住院治疗3人，门诊治疗12人，医院被迫停止工作，极大地影响了本次事故的现场抢救工作。因此，该厂应高度重视，另选址重建职工医院。
(3)个人防毒面具配备不合理 化工部在颁发的《化工企业急性中毒抢救应急措施规定》中已明确规定了根据毒物危害级别应配备的防护用品及其数量。该厂未能执行部颁行业法规，事故当时全厂无一台氧气呼吸器或供气式呼吸器，给在高浓度氯环境中抢修造成困难。后来从兄弟单位借来了氧气呼吸器，工人戴上氧气呼吸器进行抢修，但因无化学防护服，致使抢修工人的皮肤和阴囊发生化学性灼伤。此类工厂应按规定配备齐各岗位的个人防护用品，并做到专人专柜保管，定期检查，人人会用。
据《化工安全卫生快讯》(总第314期)报道，在1995年化工系统发生氯气泄漏事故4起，氯气钢瓶爆炸事故1起，共致4人死亡，近900人受到氯气侵害，其中60人住院治疗。经济损失达2000多万元，给国家财产和人民生命安全带来了很大 损失，也造成了很坏的社会影响。近几年来氯气泄漏事故每年都有发生，因此，做好急性氯中毒应急救援工作非常重要。