第五章 医院救治
第五节 解毒及其他特殊治疗
一、特殊解毒药物及其使用
1.金属类金属解毒剂
常用药物为二巯基丙磺酸钠(DMPS，unithiol)、二巯基丁二酸钠( Na-DMS)和二巯基丁二酸(DMSA)、依地酸二钠钙(CaNa2EDTA)、二乙烯三胺五乙酸三钠钙(CaNa3DTPA，CaDTPA，钙促排灵)、二乙烯三胺五乙酸三钠锌(ZnNa3DTPA，ZnDTPA，锌促排灵)、青霉胺、对氨基水杨酸钠(NaPAS)等。
化学中毒最常用驱砷药物，用于砷化物(包括砷化氢)、有机砷农药中毒的抢救。常用药物为二巯基丙磺酸钠(5％，5ml肌注，3～4次/日)或二巯基丁二酸钠(1g，静滴，2次/日)，连用3～5日，然后可根据症状及尿砷排出情况按疗程常规治疗(原量每日注射一次，三日为一疗程，至少间隔4日再开始下一疗程)。
需要特别介绍的是硫代硫酸钠，属非特异性解毒药物，除作为氰化物辅助解毒剂外，还是钡中毒、砷中毒的有效解毒剂，用量为10％溶液10～20ml缓慢静注，2～3次/日，至症状缓解后改为每日一次，再用5～7天。
2.有机磷解毒剂
解磷定(PAM-Ⅰ)、氯磷定(PAM-Cl)为目前最常用有机磷解毒剂，剂量分别为 0.4～0.8g/次及0.25～0.5g/次，必要时每1～2小时可重复一次，首次剂量应大，称为“冲击剂量”，48小时后可改为小剂量维持，每日一次，直至肌颤完全消失。由于前者仅能静脉注射，应用不便，故目前多喜用后者，因可肌肉注射。
近年又问世解磷注射液，由抗胆碱药和乙酰胆碱酯酶复活 剂组成，轻度有机磷中毒时只需肌注1支即可，较为方便，但较重之中毒除需增加解磷注射液用量(2～3支)外，仍需加用肟类化合物如氯磷定0.25～0.5g，必要时可0.5～1小时重复，且解磷可由肌注改为静注；严重病例仍以肟类加阿托品治疗为主。
阿托品主要可拮抗有机磷引起的中枢神经及副交感神经反应，消除或减轻毒蕈碱样症状。早期可用于诊断用途，即病人静注0.5～1.0mg阿托品后无心跳加速、面色潮红等表现，提示为有机磷中毒，称为“阿托品试验”。治疗时可经由输液管每10～15分钟注射阿托品2～5mg，直至出现阿托品化，而后改用小量维持，由于每人耐受量不同，故应细致观察病情，酌情定量，至病人症状消失后，再维持1mg/日5～7天。
安定为近年推荐使用的有机磷中毒的新治疗药物，因可有效对抗肌颤、肌痉挛及由此引起的局灶性肌坏死，减轻病人焦虑不安，尤适于重症病人及早期预防性用药，并可能有助于防止中间综合征发生。一般可5～10mg静脉注射，必要时可与苯妥英钠交替使用；使用中还需注意其呼吸抑制问题。
钙通道阻滞剂也是近年的推荐用药，研究表明它能有效防止或减轻有机磷所致的心肌损害及肌颤、肌痉挛，对中间综合征的防治也可能有作用。常用药物为异搏定(5～10mg静脉缓注，每日2～3次)。
3.氰化物解毒剂
其基本解毒模式为高铁血红蛋白形成剂伍用硫代硫酸钠，原理为利用生成的高铁血红蛋白中的Fe3+与血中的氰根结合，不使其进入组织细胞发挥毒性，而后再以硫代硫酸钠与氰根反应生成较稳定的硫氰酸盐从尿中排出，达到解毒目的。
常用的高铁血红蛋白形成剂有亚硝酸钠(3％溶液，一次缓 慢静注10ml)、亚甲蓝(1％溶液，一次缓慢静注30～50ml)、对二甲基氨基酚(4-DMAP，1％溶液，一次肌注2ml)等。而后从原针头中静注15％硫代硫酸钠120ml。注意高铁血红蛋白生成剂不得一次大量使用，以免生成大量高铁血红蛋白加重机体缺氧，必要时1小时后可重复。
4.有机氟解毒剂
主要为乙酰胺(亦称解氟灵)，一般可 2.5～5.0g加 2％普鲁卡因1～2ml肌注，首次剂量应大，2～4次/日，连用5～7天。如无乙酰胺，可用无水乙醇50ml加入500ml葡萄糖液中缓慢静滴。
5.高铁血红蛋白还原剂
主要为亚甲蓝(methylene blue)，但剂量宜小(1～2mg/kg)，可每次缓慢静注1％亚甲蓝6～10ml，必要时0.5～1小时后可重复注射，次日即可停药。
6.钡解毒剂
常用硫酸钠或硫代硫酸钠，可用其5％溶液洗胃或清洗污染的皮肤；全身中毒症状则可静脉缓慢注射5％硫酸钠或10%硫代硫酸钠100ml，2次/日，症状控制后可半量维持治疗3～5天；但钡中毒所致的低血钾，则仍需补钾纠正，补钾量应根据病情而定，以心电图和血钾测定为判定标准，资料记载之最大补钾量达30～38g/24h，血钾基本正常后仍需口服钾盐小剂量维持3～5天。
二、氧自由基清除剂的应用
缺氧乃各种急性中毒甚至是所有急性疾患最常见的病理状态，此时由于细胞无氧代谢增强，常致酸中毒发生，最终造成细胞内钙稳态失调而激活黄嘌呤氧化酶，使黄嘌呤转化为尿酸的过程中亦生成大量超氧阴离子。此外，治疗过程中长时间 吸入高浓度氧、刺激性气体吸入等均可能激活体内中性粒细胞及巨噬细胞，释出大量氧自由基或活性氧；不少化学物质在体内可转化结构，生成活性基团，并进而生成自由基，如氯丁二烯、五氧化二钒、四氯化碳、百草枯、硝基化合物等；还有些化合物如砷等，可消耗体内大量还原型谷胱甘肽，使机体清除自由基的能力下降，造成自由基大量堆积。自由基可引起脂质过氧化反应，造成生物膜结构破坏、蛋白变性、DNA结构异常，且此过程可重复104～1010次，故其损伤作用甚大。由上可见，清除体内氧自由基或活性氧乃现代治疗学最重要的手段之一。
常用的氧自由基清除剂有超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、 VitC、VitA、VitE、β-胡萝卜素、蛋氨酸、半胱氨酸、还原型谷胱甘肽(GSH)、CoQ10、别嘌呤醇、甘露醇、巴比妥类、吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪)、茛菪类、氟美松、葡萄糖、硒、去铁胺及大量中草药等，可根据手头具备的药物选用。治疗应尽早开始，因属细胞层面的干预，故临床很难评估其具体效果；此外，它对于已出现的损伤并无治疗作用，应从战略眼光看待此措施。
三、钙通道阻滞剂的应用
前述的缺氧状态引起的细胞内Ca2+稳态失调的后果之一是生成大量活性氧或自由基，其另一后果是细胞内Ca2+升高可激活细胞内磷酸酯酶A2，引起胞膜磷脂大量分解并生成大量游离脂肪酸，其中的花生四烯酸可进而生成血栓素，该物是目前已知可引起微血管痉挛作用最强的内源性活性物质，它并能激活血小板形成微血栓，故微量生成即可引起局部组织明显缺血缺氧，形成恶性循环，故急性中毒尤其是存在缺血缺氧情况时，投用钙通道阻滞剂有效阻断花生四烯酸产物生成，同样是防止 细胞损伤的重要措施。
常用药物为硝苯地平(nifedipine，心痛定，可5～10mg舌下含服或5mg缓慢静滴)、维拉帕米(verapamil，异搏定，可5～10mg缓慢静滴)、尼莫地平(nimodipine，可10mg缓慢静滴)、尼卡地平(20～40mg含服)、尼群地平(可20mg含服)等，上述药物在急症期可2～3次/24h使用。
四、纳洛酮的应用
研究发现，各种损伤因子引起的机体应激反应除有大家熟知的ACTH-肾上腺皮质系统参与外，还有内啡肽系统参加，由这两个反应轴左右机体的反应状态。所不同的是前者为正性(良性)反应，后者为负性(不良)反应，因β-内啡肽可明显抑制儿茶酚胺类等维持正常循环功能的介质的功能，并能抑制腺苷环化酶活性，使CAMP生成减少，最终导致心律减慢、心搏出量下降、休克等反应，对应激状态下的机体甚为不利。纳洛酮则是目前最理想的β-内啡肽拮抗剂，其本身并无药理作用，主要通过对β-内啡肽不良作用的拮抗而显示治疗效果，故十分安全，由于它与许多麻醉剂的化学结构有很大相似性，也是极有效的麻醉品拮抗剂。目前该药已广泛用于麻醉药过量、休克、心绞痛、慢性阻塞性肺疾患、新生儿窒息、急性酒精中毒、窒息性气体及各种急性中毒等急救治疗，并被列为心肺脑复苏的常规措施之一。上述理论还提示，在任何应急情况下，除投用糖皮质激素外，还应投用纳洛酮，方能有效减轻损伤。一般可先用0.4～1.2mg肌注，然后以4mg加入1000ml液体中静滴维持。
五、溶栓治疗
近年的研究进展显示，急性中毒或急性损伤过程中，微血栓形成往往是广泛存在的一种病理现象，如刺激性气体中毒时， 微血栓形成可诱发ARDS，窒息性气体中毒时，微血栓形成则可能是其精神神经后发症或后遗症的病理基础。目前已有研究显示，早期投用抗栓溶栓治疗，可有效纠正ARDS的低氧血症，改善肺部病理状况，并使ARDS的病死率大幅下降，其他方面的临床效果尚在探索中，但其潜在价值已不容置疑。目前多主张使用药效和缓的药物，如川芎嗪(80mg加于500ml葡萄糖液、生理盐水或低分子右旋糖酐中缓慢静滴，1次/日)、小分子右旋糖酐(500～1000ml缓慢静滴，1次/日)、蝮蛇抗栓酶(用其冷冻粉针剂，0.5单位加入500ml液体中缓慢静滴，1次/日)等，病情较重者应维持治疗5～7天以上，且应尽早投用。肝素效果虽好，但易诱发出血，临床多慎用。
六、氧气疗法
急性中毒时，组织缺氧是最常见的病理过程，有时甚至是中毒的主要损伤环节。但组织缺氧的原因十分复杂，可大致分为如下三类：①低氧血症，主要因吸入气中氧量不足、通气障碍、气血交换障碍等原因引起；②组织供氧障碍，主要因心搏出量下降、休克、血液携氧障碍、组织微循环障碍、血液释氧障碍、组织耗氧量增大等情况引起；③细胞利用氧能力受限等。
氧疗无疑是纠正组织缺氧最基本的措施，但由于造成组织缺氧的原因有别，故氧疗并非对每种组织缺氧均有效，如不积极消除病因，氧疗实际上只对吸入气中氧量不足的情况最有效，其他情况作用并不突出。此外，即便是最佳适应症，如窒息性气体中毒，也不应给予长时间(＞24小时)的高浓度(＞60％)吸氧，因可诱发大量活性氧或氧自由基生成，发生“氧中毒”，造成急性肺损伤，甚至导致ARDS。
常用氧疗方法有：①双鼻孔鼻塞给氧。因不影响病人饮食，易为病人接受，以往常用的鼻导管法已渐淘汰。吸入氧浓度 (FIO2)可按下式计算：FIO2(％)=21+氧流量(L/min)×4，一般的给氧量约5～6L/min，故FIO2最多可达40％～45%；②面罩给氧。封闭式面罩不利于CO2排出，不宜使用，目前多用开放式面罩，呼气可经活瓣装置排出，借助高流量氧气，可使供氧浓度达到80％以上，也为常用的给氧方法；③氧帐给氧。可随意调节帐内氧浓度、湿度，空气亦可过滤消毒，病人活动自如，较为舒适，但设备昂贵，耗氧量大，不易推广。
近年，使用高频喷射通气进行氧疗，尤其在急症处理上日渐普遍。其特点是在气道开放、不增加通气量的情况下，借助高频率的喷射气流将氧气带往呼吸道深部，并可获得机械通气同样的氧合效果，且对心肺功能影响较小。一般主张通气频率不要过高(＜100次/min)，以免影响CO2排出。
呼吸机在氧疗中也应用日益广泛，急症处理中尤为普遍。随科学进步，单纯的“容量切换”、“压力切换”、“时间切换”型呼吸机渐趋淘汰，而代之以容量、压力、时间各因素融为一体，可适应临床不同需求的多功能呼吸机，从而也发展了一些新的通气方法，如①呼气末正压通气(PEEP)。可使呼气相气道压力仍保持在高于大气压水平，故可有效防止肺泡萎陷，增加功能残气量，降低肺内分流，改善V/Q失调，尤有利于ARDS治疗；但过高的呼气末压力［(＞980Pa)(或＞10cmH2O)］可能增加呼气阻力及肺血管阻力，应予避免，一般在294～475Pa(3～5cmH2O)即可；②持续气道正压通气 (CPAP)。是在病人存在自主呼吸基础上，在呼气相和吸气相均由呼吸机向气道输入一个恒定气流，使气道持续保持正压，故十分有利于防止气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性，并可减少呼吸功消耗。其压力可为0.3～0.5kPa，对ARDS及COPD(慢性阻塞性肺疾患)均有较好疗效；③反比通气(IRV)。即用呼吸机使吸气与呼气之 时间比≥1，亦即明显延长正压吸气时间，从而有利于肺泡复张，恢复换气，并使充气较快的肺泡快速饱和充气而使多余气体进入通气较慢的肺泡，从而改善气体分布及V/Q比例，增加弥散面积，有类似PEEP的作用，且延长吸气时间有利于血红蛋白的氧合，有助于低氧血症的纠正。但气道平均压过高［(1.372kPa)(或＞14cmH2O)］反有不良作用，如气压伤、减少心搏出量、肺循环压力增高等，应予避免。需要指出的是，刺激性气体中毒时，由于气道、肺泡严重损伤，故呼吸机的使用应慎重，因有并发气胸、纵膈气肿，甚至将坏死脱落的组织块压入气道深部的可能。
紧急情况下若无氧气，亦可采用“内给氧”法，即用10％葡萄糖液将外用3％双氧水作10倍稀释后，缓慢静脉推注(低枕位，50ml/次)或静脉滴注(溶液需避光，500ml/次)。
有条件的还可借助高压舱进行高压氧(hyperbaric oxygen)治疗，所谓高压氧疗法系指在高于一个绝对大气压(ATA)环境中的氧气疗法。该疗法适用于各种存在缺氧的疾病，包括各种急性中毒尤其是窒息性毒物中毒。治疗方法为：入舱后迅速闭舱，在15～30分钟内逐渐加压至2～2.5ATA，给予面罩吸氧30～40分钟，休息5～10分钟，如此反复2～3次，经30～45分钟减压过程后出舱，每日一次，一般需治疗5～10次。昏迷病人可通过气管插管吸氧。但有出血倾向、气胸、肺大泡、青光眼、视网膜剥离、严重高血压者为高压氧治疗禁忌证；ARDS应用高压氧也弊大于利，不宜采用。
七、光量子血液疗法
该疗法系将病人静脉血150～200ml采出后，在透明抗凝储血袋中以5L/min的氧气流量进行充氧，同时进行紫外光照射8～10分钟，而后回输给病人。此时，不仅血氧饱和程度得以大 幅提高，且由于光化学作用使机体的免疫功能及组织的生物氧化过程均有明显增加，且可改善微循环，从而有效纠正组织缺氧状态。本疗法适用于各种原因的缺氧性疾病，安全系数高，操作简便，适合推广。急性中毒情况下可每日一次，5～7天为一疗程。
八、人工低温冬眠疗法
此系指使用人工方法使机体处于低体温、低代谢、低应激性状态下的一种治疗方法，因体温每降1℃，脑组织耗氧量平均可降低6.7％，脑体积可缩小4.1％，脑压可降低5.5％，故可明显提高全身组织尤其是脑组织对缺氧的耐受性，减轻脑水肿及颅内高压症状，并有助于节省机体潜能，有利于病后修复，故尤适于缺氧性疾患的治疗。
在实施此种治疗时，降低体温是主要目的，为了避免降温过程中的寒颤反应，故需投用冬眠药物。一般而论，脑温降至28℃(肛温31～32℃)效果最佳，但易引起心肌纤颤、血压下降等不良作用，复温也较困难。对急性职业性中毒病例，将肛温控制在34～35℃即已足够。
常用的冬眠药物有冬眠Ⅰ号合剂(杜冷丁100mg、冬眠灵50mg、非那根50mg)、冬眠Ⅱ号合剂(杜冷丁100mg、海特琴0.3～0.9mg、非那根50mg)和冬眠Ⅳ号合剂(杜冷丁100mg、非那根50mg、乙酰普吗嗪20mg)。Ⅰ号合剂中由于冬眠灵对心血管功能抑制较强，可使心率加速，并可抑制ATP酶活力，不利于脑的能量代谢及脑水肿消除，故在心动过速或缺氧、脑水肿情况下不宜选用；Ⅱ号合剂以海特琴代替冬眠灵，有扩张小血管及缓慢心率作用，适用于心功能不全或心动过速病人；Ⅳ号合剂以乙酰普吗嗪代替冬眠灵，能保持Ⅰ号合剂的优点而对心血管副作用较小，为目前较为常用的冬眠合剂。一般可先肌 注半量后，再以全量经静脉缓慢滴注维持。病人深睡后即可施行物理降温，每20～30分钟测量一次肛温，并监测BP、P.R、瞳孔及尿量变化。一个剂量约可维持4～6小时，也有2～3小时即需加药者。急性中毒情况下，维持低温冬眠2～3天即可逐步撤除，因长期低温可引起氧解离曲线左移，不利于组织供氧。
九、血液净化疗法
血液净化疗法系指用人工装置排除血中有毒有害物质，使血液得到净化的治疗方法，在急性中毒的临床应用上，以血液透析(HD)和血液灌流(HP)、血浆置换(PE)较为有用。
HD系将血液从动脉引入透析器，通过半透膜使有害物质从血中清除出去，同时还可清除多余的水分、电解质、营养素、药物等成分，透析后的血液再经静脉输回体内。适合于水溶性较强，且不与蛋白质或血中其他成分结合的毒物清除，如甲醇、乙二醇、乙醇、苯胺、硝基苯、四氯化碳、三氯乙烯、砷、锂、钡及多数药物等。
HP系将血液引入装有固态吸附剂如活性炭、树脂、带免疫物质的活性炭、固相化酶体(人工细胞)等的容器中，吸附清除各种内源性和外源性毒物，对脂溶性强的物质和与蛋白质结合的物质尤为有效，最适合急性毒物和药物中毒的抢救治疗，如各种杀虫剂、杀鼠剂、杀草剂、各种药物中毒等。
PE系将血液引入血浆分离装置，将分离出的血浆弃除并补回相应量的正常血浆的治疗方法。此法可有效清除血中可溶性免疫复合物、自家组织抗体、毒物及过量药物，主要用于各种免疫性疾患、胶原性疾患、器官移植排斥反应、肝昏迷、毒物药物中毒等，由于血浆用量过大，且有感染肝炎、爱滋病等疾患的风险，使应用受到一定限制。
十、输血及换血疗法
输血是急性中毒治疗中常用的有效措施，由于血中含有大量蛋白质、血红蛋白、抗体、白细胞、血小板、各种营养素及活性物质，故对紧急状态下的机体有重要支持作用，最常用于防治休克、溶血性贫血、高铁血红蛋白血症(苯的氨基硝基化合物中毒、杀虫脒中毒等)、出凝血障碍(杀鼠灵中毒、敌鼠中毒等)、一氧化碳中毒等。一般需输新鲜血，每次200～400ml，也可根据病情进行成分输血，如出凝血障碍时可输给血小板或血浆，高铁血红蛋白血症或一氧化碳中毒时可输给红细胞等，但急性肺水肿、心功能不全等情况需慎用。
换血疗法在急性中毒临床，主要用于毒物引起的严重溶血性贫血，如砷化氢、苯的氨基和硝基化合物中毒等情况，目的在于通过换血除清除相当量毒物外，亦使大量红细胞破坏产生的游离血红蛋白、细胞残片得以清除，从而可有效防治肾脏受损。注意一次排血量勿过大(＜300ml＝，边排边输入人造血或新鲜血，换血总量至少为2500ml方有较好效果。由于用血量较大，故使应用受到很大限制。