第五章 医院救治
第三节 有机溶剂中毒
有机溶剂主要指那些可以溶解不溶于水的某些有机物(如油脂、树脂、蜡、烃类、染料等)的液体，其本身也均是有机化合物，常温常压下呈液态存在；在溶解过程中，它与溶质的性质均互无改变。
一、有机溶剂种类
这类化合物种类繁多，许多化合物均具有上述性质，可被划入有机溶剂范畴。目前在工农业生产、医药和科研领域广泛应用的近500种，其中最重要的约100余种，按其化学结构可 大致分为十类。
(1)芳香烃 苯、甲苯、二甲苯、乙苯、苯乙烯等。
(2)脂肪烃 戊烷、己烷、汽油及各种石油制品等。
(3)脂环烃 环戊烷、环己烷、环己烯、萘烷、松节油等。
(4)卤代烃 氯苯、二氯苯、二氯甲烷、氯仿、四氯化碳、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、二溴乙烷、二氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯等。
(5)醇类 甲醇、乙醇、丙醇、丁醇、苯甲醇、氯乙醇、环己醇、糠醇等。
(6)醚类 甲醚、乙醚、异丙醚、二氯乙醚、1，2-环氧丙烷、环氧氯丙烷、二氧六环、四氢呋喃等。
(7)酯类 甲酸酯、乙酸酯、磷酸三邻甲苯酯(TOCP)、草酸酯、碳酸酯、磷苯二酸酯等。
(8)酮类 丙酮、丁酮、戊酮、甲基正丙酮、甲基丁酮、双丙酮醇、丙酮基丙酮、三甲基环己烯酮、环己酮、甲基环己酮等。
(9)二醇类 乙二醇、丙二醇、二噁烷、乙二醇单甲醚、乙二醇单乙醚等。
(10)其他 如二硫化碳、吡啶、乙腈、硝基丙烷、糠醛、二甲基甲酰胺等。
有机溶剂多用作工业生产及化学实验的反应介质，其次为内燃机燃料、油漆原料及稀释剂、油墨稀释剂、清洁去污剂；其他尚有医药化工原料或添加剂原料、萃取剂、脱脂剂、脱蜡剂、防腐剂、杀虫剂、粘接剂、润滑剂、抗冻剂、冷却剂等。
二、毒性作用
有机溶剂由于种类繁多，化学结构各异，故理化性质差异 甚大，从卫生学角度着眼，可归纳出以下几点共性：①常温常压下呈液态，挥发性强，具有各自独特气味及一定刺激性；②大部分(除酯类、部分卤烃外)具易燃易爆性；③具优良脂溶性，可经皮吸收，易透过血脑屏障。上述共同性质也决定有机溶剂具有两个共同毒性。
1.刺激作用
有机溶剂均具不同程度的皮肤粘膜刺激性，皮肤接触可出现皲裂、皮炎甚至灼伤；其蒸气吸入可引起呛咳、流涕，重者如酯类、酮类、卤代烃等可引起支气管炎、肺炎、肺水肿甚至肺出血。
2.麻醉作用
这是有机溶剂最突出的共同毒性，吸入浓度不高或高浓度吸入之初期，患者可出现头痛、头晕、视物不清、兴奋不安、恶心等症状，继续吸入则可引起精神失常、狂躁、抽搐、惊厥、昏迷，往往可因心律紊乱、心肌纤颤或呼吸骤停而死亡。由于此种麻醉症状出现甚快，脱离有机溶剂接触后恢复也快，提示症状乃有机溶剂的直接作用引起，而非其代谢产物的继发损伤。具体机制可能与有机溶剂的高度脂溶性，使之大量聚集于神经细胞及其纤维的磷脂成分中，干扰神经冲动的产生与传递有关；也有研究认为某些有机溶剂尚可干扰神经细胞的生物氧化过程，而此种干扰是可逆性的。
但除上述共同毒性外，不同的有机溶剂尚有其特殊毒性，如有的神经毒性甚强，可引起中毒性脑病、中毒性神经病，甚至可导致精神失常；有的可引起中毒性肝病、中毒性肾病、中毒性心肌病等；慢性接触时，有的尚可引起再生障碍性贫血(苯等)、癌(多氯联苯、四氯化碳等)、致畸致突变(二硫化碳等)等。
三、临床表现
下面以较典型的有机溶剂——甲苯中毒为基础，分别介绍一些具有较强的独特器官毒性或较常见的有机溶剂的中毒表现。
1.甲苯
主要由煤焦油分馏或石油裂解制备，是最常用的稀释剂和溶剂，也是制备其他化学品如 TNT、苯甲酸、 TDI、染料等的原料。
皮肤接触可致皲裂、皮炎；溅入眼内可引起红肿、疼痛、流泪。吸入其蒸气可引起眩晕、无力、恶心、步态不稳、四肢麻木，重者有意识障碍、昏迷、抽搐，并有眼结膜充血、流泪、流涕、咳嗽等粘膜刺激症状，甚至可引起化学性肺炎；高浓度吸入常可诱发心律紊乱、传导阻滞、心室颤动，甚至心跳骤停。呼出气及血中测出甲苯、尿中马尿酸含量增高，对诊断有重要提示作用。
2.二硫化碳
多用硫蒸气与炽热的木炭反应而成，也可从煤焦油分馏而得，主要用于制造粘胶纤维、玻璃纸，也用作溶剂、萃取剂、脱脂剂、杀虫剂、橡胶加硫促进剂或制备四氯化碳等。
皮肤沾染可引起刺痛、麻木甚至皮炎；眼部溅染可引起充血、流泪、畏光、疼痛。吸入CS2蒸气可出现头痛、眩晕、乏力、恶心、呕吐、四肢麻木、站立不稳、步态蹒跚、视物不清、欣快感、哭笑无常，如酒醉状，并伴眼及呼吸道粘膜刺激症状；较高浓度(＞1000mg/m3)吸入可引起极度兴奋表现，严重者出现狂躁、幻觉、极度愤怒、自杀倾向等精神症状，继而进展为意识丧失、抽搐或强直痉挛、昏迷、体温下降、呼吸循环衰竭、死亡。前述之精神失常症状，是CS2急性中毒很具特征性的表 现；呼出气及血中CS2测定、尿中CS2代谢产物(如TTCA——2-硫代噻唑烷-4-羧酸)的测定、呼出气及污染衣物之烂萝卜味均对诊断有提示作用。
3.二氯乙烷
目前主要用途为化学合成原料(如生产氯乙烯单体)、溶剂、粘合剂，也用作纺织、石油、电子工业的脱脂剂及金属部件清洁剂、咖啡因萃取剂、汽油防爆剂等。
急性吸入之症状与甲苯类似，但呼吸道刺激症状较重，严重者可出现昏迷、抽搐、死亡，解剖可见有肺水肿存在；病情较牵延者，24～48小时后可出现肝、肾损害表现，口服者尤甚。但近年发现，连续超时工作(每天工作12小时以上，连续1～2周以上)可致亚急性中毒，其临床特点以中毒性脑病为主要表现，病人可迅速昏迷伴有明显颅内压增高症状，且病情常有反复，死亡率较高。
4.四氯化碳
一般以干燥氯气通入CS2中在碘的催化下制备而得，工业生产中主要用以制造二氯二氟甲烷和三氯甲烷，也用作工业溶剂、清洗剂、脱脂剂、香料浸出剂以及灭火剂、分析试剂等。
吸入高浓度CCl4，可因其强烈麻醉作用而迅速出现昏迷、抽搐、心室颤动、呼吸中枢麻痹、死亡。病程较牵延者，除麻醉症状外，尚有眼及呼吸道刺激症状甚至肺水肿；1～2天后可出现中毒性肝、肾损害表现，严重者可发生急性肝、肾功能衰竭，常是此型病人死亡的重要原因；少数病人尚可并发周围神经病、球后视神经炎、肾上腺皮质出血等。口服30～50ml即可引起严重致死性中毒，尤以肝脏损害表现为突出。
5.汽油
汽油主要由C4～C12的脂肪烃、脂环烃组成，含有少量芳香 烃及硫化物，主要用作内燃机燃料，部分用作溶剂或清洗剂。
吸入其蒸气可引起麻醉、眼及呼吸道刺激症状；高浓度汽油蒸气吸入可很快引起意识障碍、谵妄、抽搐、昏迷及脑水肿表现，另可见化学性肺炎或肺水肿，部分病人还可出现精神症状如惊恐不安、幻觉、哭笑无常、癔病样发作等。口服可引起化学性胃肠炎、呼吸道炎，而有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血便、咳嗽、胸痛等症，并合并肝、肾损害。汽油误吸入肺，可引起化学性支气管炎、肺炎、肺水肿、肺出血、渗出性胸膜炎，患者可出现剧烈呛咳、胸痛、血痰、呼吸急促、紫绀、寒战、高热；X线检查可见肺内点片状浸润性阴影，右下肺多见；个别病人甚至可出现肺出血-肾炎综合征，预后较差。
6.甲醇
甲醇是最常用的工业溶剂，高浓度蒸气吸入或误服其液体均可引起严重急性中毒，初时主要为一般酒醉样症状，经12～18小时潜伏期，待甲醇大量转化为甲酸后，即出现特异性表现，主要为：①中毒性脑病表现，如剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐、谵妄、精神症状、抽搐、昏迷等；②酸中毒表现，如呼吸深快、脉搏加速、疲乏无力，严重者出现Kussmaul呼吸、血压下降；化验可见CO2CP↓、PaCO2↓、HCO3-↓、BE↓、血pH↓、血钾和阴离子间隙(AG)↑等；③视神经损害表现，如视力模糊、畏光、眼痛，继可出现闪光感、眼前黑点、复视、视力减退、瞳孔散大、对光反射减弱、周边视野缩小等；眼底检查可见视乳头充血、视网膜水肿，严重者可见视神经萎缩、失明；④其他表现：部分病人可合并急性胰腺炎，甚至心、肝、肾损害及周围神经病。吸入中毒者罕见有视神经损害者，但不论何种途径，过高剂量摄入皆可很快引起昏迷、呼吸心跳停止、死亡；口服30～60ml甲醇即可致死，15ml左右可致失明。及时测定血中甲 醇及甲酸浓度有助于正确诊断及判断病情。
四、治疗处理
1.处理原则
有机溶剂急性中毒的处理原则，尤其是群体中毒医院救治的运作，可参考刺激性气体中毒节。由于有机溶剂强烈的麻醉作用，故在处治过程中尤应注意心肺脑复苏措施的及时应用。
2.病原治疗
(1)特异性解毒治疗 绝大部分有机溶剂无特异解毒剂，仅甲醇中毒时，可投用乙醇与之竞争醇脱氢酶，以阻碍甲醇代谢，减少其有毒代谢产物甲醛、甲酸生成。甲醇摄入量不大时，可服用50％左右乙醇，2～3ml/kg；口服量较大者，则可按10ml/kg剂量，以1～5ml/kg/h速度，静脉滴注乙醇，使血中乙醇浓度维持在22mmol/L(100mg/dl)以上，直至血中甲醇浓度降至6mmol/L(20mg/dl)以下。
(2)非特异性解毒治疗 可投用各种可强化机体代谢、排泄、清除或解毒能力的药物或措施，如给氧，输注葡萄糖和维生素C、谷胱甘肽、葡萄糖醛酸等。
(3)利尿 有利于加强毒物排出，但应注意液体出入量平衡，防止低血容量休克发生。
(4)血液净化疗法血液透析有助于不少有机溶剂的清除，如醇类、卤代烃等，但水溶性较低的有机溶剂，血流灌流的吸附解毒效果似更强。
3.对症支持治疗
(1)糖皮质激素 务应尽早投用，对病情稍重者，应给予60～80mg地塞米松/日，可连续使用3～5日。
(2)早期投用细胞干预手段 如氧自由基清除剂、钙通道阻滞剂等(参阅解毒及特殊治疗节)。
(3)纳洛酮 其化学结构与许多麻醉剂有不少相似，为极有效的麻醉药拮抗剂，对有机溶剂中毒也同样适用，十分有利于中毒情况下循环功能的维持(可参阅解毒及特殊治疗节)。
(4)注意维持呼吸功能 中枢性呼吸功能衰竭为有机溶剂中毒常见症状，应注意及时投用呼吸兴奋剂，如回苏灵(8mg肌注，而后8～16mg加入250ml液体中静脉滴注维持)、可拉明(0.25～0.5g皮下或肌肉注射，必要时可1～2小时重复一次)、洛贝林(5～10mg肌肉注射或3mg静脉注射，必要时0.5小时可重复一次)等，效果不佳者可用呼吸机维持。
(5)维持循环系统功能 严重的有机溶剂中毒常可导致心律失常甚至心跳骤停，需要立即处理，如心房颤动可用西地兰(0.4～0.8mg静脉缓注)、心得安(0.5～1.0mg静脉缓注)或异搏定(5mg静脉缓注)等控制；心室颤动可立即投用非同步直流电除颤等；心跳骤停者则应立即进行心肺脑复苏(参阅危重病人的抢救节)。需要注意的是不少有机溶剂中毒时，心肌对儿茶酚胺类药物敏感性甚高，除非心跳骤停，否则应慎用肾上腺类药物，以免诱发心室颤动，但可投用纳洛酮。
(6)中毒性脑水肿防治 可参阅窒息性气体中毒所致脑水肿的防治；明显躁动不安、抽搐者可投用安定、巴比妥盐或人工冬眠疗法，以利机体恢复。
(7)中毒性肝损害的防治 应严密监测肝功能指标，禁用具有肝脏毒性的药物，尽早投用保肝药物，投用GIK混合液静脉滴注等(详见危重病人的抢救节)。
(8)中毒性肾损害的防治 应避免使用肾脏毒性较强药物，监测液体出入量、尿液沉渣及有关肾功能指标，并早期利尿补液，必要时可投用血液净化疗法。