第四章 医疗运送与救护
一般认为，院前救护包括事故现场的医疗急救及脱离现场后的医疗运送救护。严格讲医疗运送救护是现场急救的延续。运送救护的目的旨在支持病人的生理机能、控制伤情或病情发展，安全迅速地将病人送达医院。不言而喻，运送救护是在各种交通载体内进行的。由于载体内可用空间有限，并受行驶条件及气象环境等因素的影响，使得运送救护技术操作相对困难。相对现场急救而言运送救护的突出特点是“运动中的急救”。病态机体在运动过程中呈现的变化可能是迅速而复杂的，以往的事实表明，很大一部分病人不是死在发病现场或医院，而是死在运送过程中。因此，目前就运送过程中的救护问题越来越引起人们的关注。一门急救医学中的重要分支学科——医疗救护运送正在形成之中。
化学事故中毒应急救援是一项系统工程。由于化学事故中毒具有突发性、群体性、紧迫性等特点，因而作为化学事故中毒应急救援院前急救的一部分——运送救护较一般医学救护更具特殊意义，同时也对化学事故中毒医疗运送救护提出了更高的要求。
第一节 医疗救护系统
医疗运送救护即是使用某种交通工具实施运送为前提的医学救护。因此，安全、迅速地为病人创造获得院内医学救护的机会即是其唯一目的，也是其基本原则。安全是指在运送过程 之中给予病人有效的医疗支持，同时不能由于运送造成危及生命的损伤。这里包括运送适应症的认定、运送救护人员的急救素质、运送工具内急救医疗设施的配备、交通运送工具的选择等。迅速是指在正确信息的有效指导下，使用最合适的交通运送工具，在最短的时间内将病人送到医院。不难看出，医疗运送救护是有组织、有计划的、完整的化学事故中毒应急救援系统的一部分，因而，它不同于一般的、单一的仅以运输病人为目的的转送活动。
一、运送适应症的选择
现场应急救援首先面对的是群体病伤患者，由于伤员接触致病因素的时间、方式、防护措施、个人体质的不同，造成现场病伤人员病情相对不同。而急救的目的之一即是给予病人尽量早期和有效的抢救治疗，因此面对伤员数量大、伤情复杂的事故现场，应根据伤情结合救治力量和条件对伤员进行分类，即分出轻重缓急，确定救治和运送的先后次序，以保证危重伤员优先得到救治，其他伤员也不失时机地获得治疗，使急救工作能有条不紊地取得最佳效果。伤员分类是克服混乱、减少忙乱、最大限度地发挥急救现场有限人力物力作用的有效措施。
1.伤员分类及运送指证
伤员分类鉴别是个复杂过程，原则上应由训练有素和经验丰富的医生承担，并以医疗诊断标准为基础。
①有生命危险或严重并发症危险者，例如已窒息者，有心跳、呼吸停止或危险者；休克等，则宜立即抢救，待病情改善后再转运。
②暂无生命危险，但若不及时处理会出现病情转化或严重并发症者，则应尽快在现场处理后转运。
③推迟几小时救治可无重大危险者或经对症处理后很快能 得到恢复者，可暂缓处理或等后转运。
④无明显损伤或能自行离开现场者可不作现场处理。
⑤暂无明显损伤，但预期有迟发症状的病人，需要就地观察或转运。
⑥有歇斯底里等精神反应状态者，应立即给予照料，并与他人分开。
2.运送前医疗处置指证
保证运送救护过程安全的前提之一，即是使伤(病)员在现场获得最基本的生命支持。应禁忌无视病情而一律匆忙转运，不能仅为了尽快获得院内治疗而使患者失去最关键的抢救机会或增加运送途中的危险，否则，即失去了现场应急救援的意义。病情严重者(如下述)必须在运送前给以有效的医疗处置，后方可转送。
①心跳、呼吸停止者，实施心肺复苏术后。
②深度昏迷者，清除口腔内异物，确保呼吸道通畅且予供氧后。
③肺水肿患者，采取消泡、高浓度吸氧、抗水利尿措施后。
④窒息者，去除窒息病因、吸氧，必要时行气管切开术或气管插管术后。
⑤休克者，给予吸氧，建立静脉通道，实施扩容升压后。
⑥化学灼伤者，清除化学污染物，大量流动水冲洗后。
⑦创伤者，实施止血、包扎、固定术后。
二、运送救护人员的素质与配备
有组织的医学应急救援行动是由专业人员实施的。从事故现场到院内救治均由专业人员提供连续性的、系统性的救治服务。作为中间环节——运送途中的救护无疑起到了“承前启后”的作用。由于运送救护过程中病情危急多变、多环境干扰 因素，而使抢救工作呈现出复杂性，进而也对运送救护人员的素质与配备提出了相应的要求。
1.运送救护人员的素质
救护人员必须头脑清醒，判断准确，抓住重点，随时应变，同时必须具备运送救护的基本技术和身体素质。
①熟悉所发生的化学事故的性质、存在的主要伤害或致病因素及其所致伤病的特征。
②掌握外伤止血、包扎、固定、搬运等技术。
③掌握体位选择及有关保证呼吸道通畅的方法和技术。
④掌握辅助呼吸与循环支持技术。
⑤掌握心电监护与除颤技术。
⑥救护人员自身适应交通运送工具的运动，应无眩晕或其他不适反应。
2.运送救护人员的配备
化学事故尤其是大型社会灾害性化学事故的运送救护工作，应在统一指挥下分组进行。每一运送救护小组至少应由一名资深医生、一名护士、一名司机组成。指定医生全面指挥该小组的救护及运送工作，并负责与指挥中心及目的医院的通讯联系。同时应结合化学事故所致伤情复杂、中毒与外伤并存的特点，安排专科医师护送。目前在我国对运送救护人员的配备还无明确规定，大多仍处于“随机自然配备”状态。但应明确在有组织、有计划地实施化学事故医学应急救援活动中，绝对禁止无医疗力量支持下的单一运送。
在美国、日本、澳大利亚等西方国家，除政府组织力量实施运送救护外，更多是由“救护志愿者”承担着现场急救和运送急救任务。在美国，由州政府出资金办校，招收年满18岁以上的高中毕业生学习统一教材，包括法规、解剖诊断、伤检分 类、基本生命支持、精神健康、急诊、通讯联络等技术。毕业后由国家统一发给证书。一般培训120小时者称EMT，培训500小时称Paramedics。仅马里兰州即有12000名经过培训获得合格证书的救护志愿者。其中75％是义务的急救志愿人员(无酬金)。在日本，这种由志愿者组成的急救队员起到了很大作用。在东京，救护车上一般有2名急救队员，一名负责驾驶和通讯联系，另一名负责病人。在大阪，一辆急救车内共有三名急救队员，其中一名兼司机。一般不需要配备医师，如有特殊需要，才有医师随车救护。由于急救队员分布于民间，范围广泛，一旦有急救事件发生，队员根据电讯传呼即可迅速赶到现场，为抢救争取了时间。当然，这种高素质的志愿抢救队员的培训是与政府大力开展抗灾急救计划，提高全民急救意识分不开的，尤其在日本这个多地震国家急救系统为国家拨款，使用者均免费，同时也是物质高度发达社会的一种素质体现。
三、抢救设备与装置
无论以何种交通工具实施运送救护，都需要配备功能齐全的医疗检查、处置器材与药品，并且要针对救援事故的特点作相应的配备。这是保证运送途中安全的另一主要问题。尤其在我国，各类化工企业遍地开花，城市、偏远乡镇、山区都存在大量化工企业。路途远近不一，毒物品种繁多，如果没有充分而有针对性的医药准备，无疑将给运送救护带来困难。因此，一般的转运救护医药部分应具备以下器械。
①基础检查：血压计、听诊器、心电监护仪、电筒等。
②维持正常呼吸功能：气管切开包、气管插管、面罩、吸引器、供氧器具、简易人工呼吸器等。
③维持心血管循环功能：除颤器、起搏器、输液器等。
④对症和特效抢救治疗药品：抗心衰、循环衰竭药物、特 效解毒剂、充足液体、冲洗液等。
⑤创伤止血固定器材、导尿管、敷料等。
⑥搬运器材及保暖物品等。
在我国要求急救护送人员(医师、护士)必须熟练使用上述设备，并且准确判断病情，随时决定采取一切必要的急救措施。在日本，因急救队员未有医师资格，且掌握的知识有限，故在急救过程中，处置内容以心肺复苏及一般的措施为主，无权擅自用药。但他们对运送中的抢救器械和设备的使用相当过硬，并将运送急救中检查及处置的结果通过无线通讯发送到急救中心，遵照急救中心医师的医嘱，可进一步采取用药、输液等措施。
四、医院的选择
在实施运送之前，必须首先明确运送的目的地(医院)，应根据病情和运送条件合理选择。
1.就近入院
化学事故多以突发性、群体性为特点，因而，较多的病人首先考虑送往最近的医院抢救，以争取时间，使最多的人获得最早、最大限度的生命支持。如果在选择医院中，舍近求远，一味追求高层次医院，将会使更多的病人失去最佳获救机会，而人为导致抢救迟误或失败。
2.专科医院
事故现场一般病因较明确，不但外伤显而易见，且即使中毒的原因也是比较明确的。在病人获得一般抢救后，应根据病情和附近医院的医疗技术特点，将病人快速送到专科医院。譬如：一氧化碳中毒危险者宜送往具备高压氧仓的医院。即使一般化学中毒也最好送往职业病防治院(所)为宜。总之，专科医院的选择旨在使病人获得最为有效的医疗服务。
3.综合医院
如果病人已有明显的心血管系统障碍，包括合并冠心病、心绞痛发作、心梗，或呼吸衰竭、昏迷时，如附近医院医疗水平受限，应在现场抢救的资深医师护送下，直接送往综合医院，并配合抢救，针对直接病因积极采取有效措施。