化学事故与应急救援（三）化学事故的现场急救3.1现场急救的组织与实施

第三章  化学事故的现场急救

    化学事故现场急救较完整的概念是：发生化学事故时，为了减少伤害，救援受害人员，保护人群健康而在事故现场所采取的一切医学救援行动和措施。
    化学事故现场急救的意义和目的有：
    ①挽救生命：通过及时有效的急救措施如对心跳呼吸停止的病人进行心肺复苏，以达到救命的目的；
    ②稳定病情：在现场对病人进行对症，支持及相应的特殊治疗与处置，以使病情稳定，为后一步的抢救打一基础；
    ③减少伤残：发生化学事故特别是重大或灾害性化学事故时，不仅可能出现群体性化学中毒，化学性烧伤，往往还可能发生各类外伤，诱发潜在的疾病或使原来的某些疾病恶化，现场急救时正确地对病伤员进行冲洗、包扎、复位、固定、搬运及其他相应处理可以大大地降低伤残率；
    ④减轻痛苦：通过一般及特殊的救护达到安定病人情绪，减轻病人痛苦的目的。

第一节  现场急救的组织与实施

    一、概述
    化学事故的现场急救关键把好“急”与“救”这两个字。急——在救援行动上要充分体现快速集结，快速反应，此时此刻真正体现出“时间就是生命”。必须有可行的措施来保证能以最快速度，最短时间让伤病员得到医学救护。
    现场急救成败的关键除了高超的医疗技术、完善的设备外，更重要的是时间。救——指对伤病员的救援措施和手段要正确有效，处置有方，表现出精良的技术水准和良好的精神风范，以及随机应变的工作能力。实践证明，化学事故应急救援成功的关键往往在现场急救，而现场急救是否成功很大程度上又取决于现场急救的组织与实施。由于化学事故具有突发性、复杂性、危害性、群体性，特别是在发生重大或灾害性事故时现场急救工作不同于一般的医疗救护工作，有其特定的内涵，再加上化学事故应急救援工作常常涉及多部门和多种救援专业队伍的配合协调，因此化学事故南殖〖本鹊淖橹?ぷ饔绕渲匾??/font>
    二、现场急救的实施程序
    化学事故的现场急救必须按照一定的程序进行。
    1.接报
    指接到救援指令或要求救援的请求。接报是实施救援工作的第一步，也是很重要的一步，接报人一般由救援总值班担任。接报人应做好如下几件工作。
    ①问清报告人姓名和单位、部门、联系电话。
    ②问明事故发生的时间、地点、事故单位、事故原因、主要毒物、事故性质(毒物外溢、爆炸、燃烧)危害波及范围和程度，以及救援单位有何具体要求，同时做好电话记录，必要时问清救援时行动的路线。
    ③向单位领导汇报接报情况，请示派出救援队伍。
    ④通知本单位有关部门做好抢救准备工作。
    ⑤向上级有关部门报告情况，反映要求和建议。
    2.集结
    救援单位领导或救援总值班根据接报情况，以及救援单位力量，下令集结医学救援队伍。救援人员应根据规定的时间和 要求在指定地点集结，并携带好各自负责的器材与装备。
    3.出发
    清点人员、装备后立即出发。途中通过车载电话或移动电话(或对讲机)与救援单位及事故单位保持联系，随时报告行动状况。
    4.报到
    救援队伍达到救援现场后，向事故现场指挥部报到。其目的是了解现场情况，接受救援任务，提出救援建议。
    5.选点
    选择有利地形(地点)设置现场急救医疗点。选点工作关系到能否顺利开展现场急救和保护自身的安全，必须慎重。现场急救医疗点设置应考虑如下几点。
    ①应选上风向的非污染区域，但不要远离事故现场，以便于就近抢救伤员。
    ②位置：尽可能靠近事故现场指挥部，以便于保持联系。
    ③路段：应接近路口的交通便利区，以利于伤病员转运车辆的通行和急救医疗点的应急转移。
    ④条件：急救医疗点可设在室外或室内，面积尽量要大，便于对众多人员的同时救护，同时尽可能保证有水和电的来源。
    ⑤标志：急救医疗点要设置醒目的标志，以便于救援人员和伤员的识别。最好是悬挂轻质面料的红十字白旗，可方便急救人员随时掌握现场风向的变化。
    6.初检与复检
    指对伤病员进行初步的医学检查，按轻、中、重、死亡分型。初检不同于临床诊断，目的是尽快将被救人员简易分型以便于救护人员识别，并给予不同的处置。初检人员应该由有经验的医师担任，并根据事故的性质安排合适科室的医师组成。
    初检要处理危及生命的或正在发展成为危及生命的疾病或损伤。在这一阶段，应特别注意进行基本伤情估计及气道、呼吸和循环系统的检查(ABCS)。由于头颈部的过度伸展可能加重已有颈椎损伤，所以应抬起下颌或推进颌骨来保证气道开放。一旦建立了通畅的气道，就可按“看、听、感觉”的方法来检查呼吸系统。看：即通过观察胸壁的运动来判断呼吸功能；听：用一侧耳朵尽量接近伤病员的口和鼻部去听有无气体交换的声音；感觉：即听的同时，用脸感觉有无气流呼出。循环系统的检查，成年人可摸颈动脉搏动，婴幼儿可摸肱动脉搏动，还应测量和记录伤病员的脉率和血压，在进行气道、呼吸和循环检查的同时，必须迅速进行全身的检查，以便确定是否存在大出血。在初检的过程中，应坦露伤员的胸部，以便于发现前胸部可能危及生命的明显损伤。伤病员的意识水平连同其他生命体征及检查时间应记录在病人的皮肤上或分类卡上。
    初检应将那些有生命危险但经迅速治疗仍可援救的伤病员区分出来，将那些不及时处理肯定会死亡的伤病员鉴别出来。最好在移动伤员之前，首先进行复苏救治，并将重要部位(如脊柱)固定。初检的步骤见图3－1。

图3-1  初检的步骤

    复检是在已鉴别出危及生命的损伤，对伤病员的进一步危害已减低到最低程度之后进行的，其目的是鉴别伤病员可能存在的其他较不重要的损伤。
    复检时要对伤病员从头到脚进行系统的望、触、叩、听的体格检查。它可以获得受伤原因的简单病史和症状。当检查者与伤病员不能正常交流时，如昏迷、小儿和耳聋伤员，则复检就显得更为重要。
    最理想的复检应是在远离事故现场的伤病员集结地完成。根据检查中获得的资料，可以对伤病员进行适当的重新分类，并选择适宜的后送方式。如果正确地去做，则伤员每个部位的体格检查都不会漏掉。一般要求在数分钟内完成。复检可按照下面的方法进行。
    ①开始先检查头部，触摸头顶及脑后，以及面部骨骼，寻找有无伤口，擦伤，挫伤和变形。
    ②检查耳鼻有无出血及脑脊液。
    ③检查瞳孔大小及对光反应。
    ④打开口腔检查有无出血，伤口和异物如折裂的牙齿或托牙。
    ⑤检查颈部有无颈椎畸形，以及气管位置。
    ⑥伤病员于侧卧时，迅速能摸锁骨、肩胛骨、肱骨、肘部、尺桡骨和手，以确定是否有畸形，压痛和肿胀存在。当能触诊到手时，检查毛细血管充血度，并按压手指，以评估手神经血管功能。排除此侧肢体损伤之后，测量脉搏和血压如果此侧肢体损伤，检查者应测量对侧上肢。
    ⑦进行肺部和心脏听诊，并同时检查胸骨和肋骨，查看有无畸形有压痛，检查胸部有无伤口，擦伤，挫伤。
    ⑧检查腹部，有无伤口，擦伤，挫伤，强直，触痛和膨胀。
    ⑨摇动骨盆，检查骨盆带是否完整。
    ⑩检查靠近检查者一侧的下肢，触摸股骨、髌骨、胫腓骨及足部。检查足部毛细血管充盈度，按压足趾以估计是神经血管功能。然后检查对侧下肢。
    (11)翻转病人呈俯卧位，检查和触摸背部和臀部。
    检伤人员携带伤情标志，可以是红、黄、绿、黑不同颜色的布条或袖章，上面分别印着重、中、轻、死亡的字样，在遇大量烧伤病人时，伤情标志上尚需标明有无呼吸道烧伤。还有一种较好的方法是设制一种“化救卡”，化救卡用不同颜色标志不同的分型，同时在卡上设立病员“基本情况”、“初步诊断”、“处理措施”等项目，便于记录病员在现场及转运途中病情发展变化及救治措施，起到一个简易“病历卡”的作用，为后一步 的救治提供依据和参考。这种化救卡在有大批伤病员都需要紧急救治的情况下，无论在现场急救还是在急诊科(室)的抢救中都能起到很好的作用，值得采用。
    7.分类
    伤病员分类是指伤病员的伤情分类和救治的先后顺序。灾害伤病员分类使那些能从现场处理中获得最大医疗效果的伤病员得到优先处理，而不是首先处理那些最严重的伤病员。现代灾害伤病员分类只对那些只有经过处理才能存活的伤病员给予最优先的处理，而对不经处理的也可存活的伤病员和即使处理也要死亡的伤病员则不给予优先处理。
    在有大量伤病员的灾害中，伤病员的分类要有利于生命抢救措施的实施。适用上述原则，可以将最优先获得处置的伤病员进行处置，从而最大限度地降低死亡率，同时使有限的医务人员和医疗力量发挥最大作用。
    从初检和复检所获得的生命体征资料可用来计算创伤计分，利用创伤计分法可使伤病员得到及时、正确处理。创伤计分法及创伤计分相对应的生存率分别见表3－1与表3－2。

表3－1创伤计分法

表3－2创伤计分相对应的生存率

    (1)优先处理
    一般来说，创伤计分4～12分的伤员应得到立即处理和后送。这些伤员有危及生命的损伤，但处于可能获救的状态。他们常常存在休克和严重失血，意识夹失，或未解决的呼吸问题，严重的胸部(或)和腹部开放或闭合伤。另外，下面三种烧伤也可危及生命，故也应迅速处理和后送：a.危及呼吸的烧伤；b.Ⅲ度烧伤面积达10％；c.Ⅱ度烧伤＞30％。
    (2)次优先处理
    创伤计分13、14或15分的伤员，应认为是紧急的，但一 般可以在伤员集结地用适当的紧急救治措施来稳定病情。这些伤员包括： a.背部损伤合并或不合并脊髓损伤的伤员； b.500～1000ml的中等量失血的伤员； c.GCS总点数＞12的意识清醒的头部损伤的伤员。次优先处理的选伤员包括：a.Ⅲ度烧伤面积〈10％，且无呼吸损伤的伤员；b.Ⅱ度烧伤面积<30％而无呼吸损伤的伤员。
    (3)延期处理
    创伤计分16分的伤员为最轻的伤员，或至少受伤后生理学没有太大改变的伤员，这些伤员的处理和后送不太紧急。包括：a.轻度骨折；b.轻度烧伤； c.轻度软组织损伤：如擦伤、挫伤。
    (4)濒死伤员的处理
    濒死伤员范围限于那些遭受致命性损伤，必然要死亡的伤员，或创伤计分少于或等于3分的伤员。包括：a.Ⅱ度或Ⅲ度烧伤面积＞60％，同时合并其他严重损伤；b.严重头部或胸部损伤；c.严重的脑外露的头部损伤；d.已无自主呼吸或心脏停止跳动超过15分钟，且心肺复苏由于伤情严重而不可能的伤员。
    如果对此表的每个观察项目及指标以及得分情况能熟练掌握，在实际运用中，其效果和作用是相当明显的。根据创伤计分与相应的生存率有人做了统计，证明了创伤计分的实际指导作用。
    国外常用一种多色灾害伤员分卡系统。其颜色设计如下：红卡——立即处理；绿卡——次优先处理；黄卡——延期处理；灰卡——濒死或已死。使用这一分类卡系统，可为伤病员伤情及哪些伤病员应优先处理及后送提供一个易于辨识的标记。
    另外，某些因素(见表3－3)如损伤的方式、机理及伤病员的年龄，也应在分类时考虑到。从其性质来说，有些伤病员死亡的危险性很高，但通过迅速专科处理，可能降低其死亡率，而 且伤病员的年龄对预后有重要影响，即使所受损伤并不很重时也是如此。

表3－3 分类时应考虑的其他因素

    8.救治
    对必须现场急救的伤病员所采取的医疗救治措施：现场急救处理一般采取共性处理，对特殊伤病员给予相应的个体化处理。在救治中要遵循“先救命，后治病、先重后轻、先急后缓”的原则，把有限的医疗资源用到最紧急、最需要的地方，如对心跳呼吸停止的病员要迅速给予心肺复苏，创伤大出血引起休克的病人要立即止血抗休克等。对于已死亡以及救治无望的病员不宜耗费过多的人力、物力资源，以便能让更多、更需要救治，而且救治有望的病伤员得到尽快地救护。
    9.转送
    对分类救治后的病伤员分别向院内或院外转送。对于不同类型的伤病员可以利用不同的交通工具给予转送，如轻伤病员可以用一般车辆，较重的需要救护车辆，严重的需要用急救型救护车送。也就是说对于需要进一步抢救的病员，病人的转送，不应该是普通的运输，而应在医学监护的安全转送——即医疗救护运输。转运途中的医学监护是现场急救的一种延续，是现场急救与院内急救连结的“链”。现代医疗救护运输新概念的出现，结束了以传统的单纯的运输为主的“运载工具”，而出现了以“流动医院”或“活动急救站”为基本模式的“运输工具”，它是抢救危重病人的活动场所，是浓缩了急诊室——它就是具有运输、抢救、监护功能的现代急救车辆及飞机等。
    10.报告
    指救援期间需现场指挥部协调解决的问题或救援结束时，向现场指挥部或救援单位内部报告救援情况以及转移，撤点，返回的请示。
    11.撤离
    救援工作结束后，并经有关部门的同意，取消现场急救医疗点，救援人员撤离现场返回。撤离时应做好现场的清理，器材装备的清点、数字的统计工作等。
    12.汇报
    救援工作全部结束后，用文字材料向上级汇报救援工作，总结经验教训，提出整改方案，建议表彰救援有功人员等。
    三、现场急救的注意事项
    1.染毒区人员撤离现场的注意事项
    (1)做好防护再撤离。染毒区人员撤离前应自行或相互帮助戴好防毒面罩或者用湿毛巾捂住口鼻，同时穿好防毒衣或雨衣(风衣)把暴露的皮肤保护起来免受损害。
    (2)迅速判明上风方向。撤离现场的人员应迅速判明风向，可利用旗帜、树枝、手帕来辨明风向。
    (3)防止继发伤害。染毒区人员应尽可能利用交通工具向上风向作快速转移。撤离时，应选择安全的撤离路线，避免横穿毒源中心区域或危险地带，防止发生继发伤害。
    (4)应在安全区域实行急救。遇呼吸心跳骤停的病伤员应立即将其运离开染毒区后，就地立即实施人工心肺复苏，并通知其他医务人员前来抢救，或者边做人工心肺复苏边就近转送医院。
    (5)发扬互帮互助精神。染毒区人员应在自救的基础上，帮助同伴一起撤离染毒区域，对于已受伤或中毒的人员更是需要他人的救助。
    2.救援人员进入染毒区域的注意事项
    (1)救援人员进入染毒区域必须事先了解染毒区域的地形，建筑物分布，有无爆炸及燃烧的危险，毒物种类及大致浓度，选择合适的防毒用品，必要时穿好防护衣。
    (2)应至少2～3人为一组集体行动，以便互相监护照应。所用的救援器材需具备防爆功能。
    (3)进入染毒区的人员必须明确一位负责人，指挥协调在染毒区域的救援行动，最好配备一部对讲机随时与现场指挥部及其他救援队伍联系。
    3.开展现场急救工作时的注意事项
    (1)做自身防护。要备好防毒面罩和防护服，在现场急救过程中要注意风向的变化，一旦发现急救医疗点处于下风向遭受到污染时，立即做好自身及伤病员的防护，并迅速向安全区域转移，重新设置现场急救医疗点。
    (2)实行分工合作。在事故现场特别是有大批伤病员的情 况下，现场救援人员应实行分工合作，做到任务到人，职责明确，团结协作。
    ①检伤分类组：负责伤病员的初检分类。
    ②危重病人急救组：负责危重病人的现场急救如心肺复苏及其他危急症的处理。
    ③一般病员救治组：负责一般病员的处理如冲洗、中和、止血、包扎、复位、固定及其他一般性救护工作。
    ④病员转运组：视病员情况给予就地救治后安排车辆转送，特殊病员在有医学监护的情况下转送。
    ⑤现场调查监测组：对事故现场进行调查分析，空气监测等。
    现场救援医疗分队必须明确队长1名，副队长1～2名，负责现场急救工作的组织、指挥、协调。
    (3)急救处理程序化。为了避免现场救治工作杂乱无章，可事先设计好不同类型的化学事故所应该采取的现场急救程序。如群体化学中毒事故，可采取如下步骤：先除去伤病员污染的衣物——然后冲洗——共性处理——个性处理——转送医院。
    (4)注意保护好伤病员眼睛。在为伤病员作医疗处置的过程中，应尽可能地保护好伤病员的眼睛，切记不要遗漏对眼睛的检查和处理。
    (5)处理污染物。要注意对伤员污染衣物的处理，防止发生继发性损害。特别是对某些毒物中毒(如氰化物、硫化氢)的病人做人工呼吸时，要谨防救援人员再次引起中毒，因此不宜进行口对口人工呼吸。
    (6)交、接手续要完备。对现场急救处理后的伤病员，应该做到一人一卡(化救卡)，将基本情况，初步诊断，处理措施记录在卡上，并别在病人胸前或挂在手腕上，便于识别也便于 下一步的诊治。移交病员时手续要完备。
    (7)做好登记统计工作。应做好现场急救工作的统计工作，做到资料完整、数据准确，为日后总结经验教训积累第一手资料。一般应包括如下内容：
    事故单位、时间、地点、毒物名称、中毒及受伤人员、死亡人数、事故原因、处理经过、危害程度、经济损失、成功的经验与失败的教训。
    4.转送伤病员的注意事项
    (1)合理安排车辆。在救护车辆不够的情况下，对危重病员应在医疗监护的情况下安排急救型救护车转送，中度伤病员安排普通型救护车转送，对轻度伤病员可安排客车或货车集体转送。
    (2)合理选送医院。转送伤病员时，应根据伤病员的情况以及附近医疗机构的技术力量和特点有针对性地转送，避免再度转院。如一氧化碳中毒病人宜就近转到有高压氧舱的医院，有颅脑外伤的病人尽可能转送有颅脑外科的医院，烧伤严重的伤员尽可能转送有烧伤力量的医院。但是必须注意避免发生一味追求医院条件而延误抢救时机。
    现场急救是一项复杂的工作，要求医学救援人员除掌握一定的医疗急救技术外，还需要懂得化学危险品的理化特性和毒性特点。懂得防护知识，还应对气象和地形环境知识有所了解，使之能更有效地实施救援又能保护自身安全。另外现场情况千变万化，救援人员要灵活机动、随机应变，切忌机械与教条。