某造纸厂中毒事故原因分析

    一、企业概况
　　某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。企业注册资本71.3万元，厂长、法人代表孙某。企业现有净资产325余万元，职工103人。主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉（4T）2台，变压器（630XVA）2台。主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t。
　　二、事故经过
　　事故发生在2400型造纸机生产“箱板纸”时用的面桨池，浆池（椭圆形，高2.5m）的容积约为28.8立方米，四周密闭，仅池顶部开一个0.24平方米（0.4×0.6）的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程，在生产“箱板纸”过程中需加入硫酸铝，松香胶等化工原料。
　　2003年6月20日13:00许，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来，随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往人民医院抢救。
　　事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某，胡某、戚某、杜某、俞某、黄某等6人，送市人民医院抢救无效死亡。
　　三、事故原因
　　经调查组调查，确定事故原因是：
　　1.周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。
　　2.厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使1名下池职工死亡，造成事故后果的进一步扩大。
　　3.企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。
　　4.有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。

　　问题：
　　一、请确定这起事故的事故类别。
　　二、若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应该收集哪些方面的情况。
　　三、事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因。
　　四、请确定这起事故分析的步骤。

　　参考答案：
　　一、中毒和窒息
　　二、按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，调查事故发生的有关事实有：
　　1.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；
　　2.使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；
　　3.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；
　　4.关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况；
　　5.个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；
　　6.出事前受害人或肇事者的健康状况；
　　7.企业对职工的安全培训情况
　　8.其他可能与事故致因有关的细节或因素。
　　三、1和2为直接原因，3和4为间接原因。
　　四、按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，事故分析的步骤是：
　　1.整理和阅读调查材料
　　2.按以下七项内容进行分析
　　（1）受伤部位
　　（2）受伤性质
　　（3）起因物
　　（4）致害物
　　（5）伤害方式
　　（6）不安全状态
　　（7）不安全行为
　　3.确定事故的直接原因
　　4.确定事故的间接原因
　　5.确定事故责任者