美国：炼化企业生产安全事故分析

　　美国环境保护总署（EPA）和美国职业安全与健康管理局（OSHA）在对炼油、化工、化学品运输及其他行业发生的事故进行调查后发现，这些行业中事故重发的原因主要包括：工艺危险分析不充分；使用存在设计缺陷或不适当的设备；工艺条件显示不明等。此外，有多起重大事故都是因安装了排放设备或污染控制设备引起。这些事故为我们敲响了警钟。

　　屡屡发生的炼化事故

　　•Terra 工业公司硝酸铵装置爆炸事故

　　1993年12月13日，位于爱荷华州Port Neal的Terra工业公司发生硝酸铵装置爆炸事故，事故造成4名员工死亡，18人入院治疗，5700 吨无水氨和25,000加仑硝酸泄漏。周围居民被疏散，并且在几英里之外都发现有氨烟缕存在。

　　•Powell Duffryn Terminals公司（PDTI）粗硫酸盐松节油着火及硫化氢泄漏事故

　　1995年4月10日，位于乔治亚州萨凡纳的Powell Duffryn Terminals公司（PDTI）发生粗硫酸盐松节油着火及硫化氢泄漏事故。火灾由一台设计不当的新活性炭蒸汽控制装置引起。事故造成2000名居民被疏散长达30天，一所小学被临时关闭，附近的湿地水域受到污染。

　　•NAPP 技术公司火灾爆炸事故

　　1995年4月21日，位于新泽西州洛迪的NAPP 技术公司，一台装有次硫酸钠、铝粉、碳酸钾和苯甲醛混合物的搅拌器发生爆炸后引发重大火灾。当搅拌器被水污染后，搅拌器内与水发生反应的化学物质发生了放热反应。事故造成4人死亡，数人受伤。附近的一条河流被流入的消防用水污染。

　　•Pennzoil Product 公司炼油厂火灾爆炸事故

　　1995年10月16日，位于宾夕法尼亚州Rouseville的Pennzoil Product公司炼油厂，装有可燃性烃类物质和废水的储罐发生火灾爆炸。爆炸因储罐周围进行的动火作业引起。事故当场造成3死3伤。另有2人因伤势过重经医治无效死亡。位于炼油厂内和附近办公室中的员工及Rouseville 镇的居民被疏散。

　　•Tosco 公司炼油厂重大火灾事故

　　1997年1月21日，Tosco公司位于加利福尼亚州Martinez的炼油厂, 因一套加氢裂化装置因操作不当引发的重大火灾造成管道弯头严重受损，事故造成1死4伤，附近的居民在室内就地避难。

　　•Surpass 化学公司盐酸泄漏事故

　　1997年4月8日，位于纽约州奥尔巴尼的Surpass化学公司，一台储罐在装入盐酸的过程中，由于超压引起破损后造成大量的盐酸泄漏。盐酸云飘到厂外，泄漏的盐酸流入城市雨水管道中。事故共导致包括员工在内的43人接受医疗救治，其中有4人住院治疗。事发地周围的方形小区被疏散。附近一所小学的师生在室内就地避难。

　　•Shell 化学公司重大火灾爆炸事故

　　1997年6月22日，Shell 化学公司的得克萨斯州驯鹿公园工厂，石蜡生产装置发生重大火灾爆炸。一台气动止回阀的阀杆爆裂后，导致大量可燃烃类气体泄漏。泄漏形成的蒸汽云发生爆炸，在10英里外都可以感受到爆炸的冲击波。工厂遭到严重破坏。事故导致一名员工住院治疗，其它一些人员受轻伤。爆炸没有对附近居住区造成严重破坏，居民们都在室内就地避难。工厂西部和南部的高速公路被封闭3小时。

　　•Georgia Pacific工厂爆炸事故

　　1997年9月10日，Georgia Pacific公司位于俄亥俄州哥伦布的工厂，生产树脂的酚醛反应釜发生爆炸。由于反应物装入反应釜的顺序错误，再加上加入速度过快，导致失控放热反应发生。事故导致1名员工死亡，13人受伤。附近的15个家庭被疏散。

　　事故发生的共同因素

　　•危险评估或工艺危险分析不充分

　　Shell 化学公司的驯鹿公园工厂本身及其他Shell工厂曾经发生过爆裂的未遂事件，但其工艺危险分析却没有考虑到止回阀阀杆可能会发生爆裂。

　　Georgia Pacific公司的哥伦布工厂在进行工艺危险分析时没有考虑到快速进料可能会导致间歇反应失控，并且紧急泄压系统也无法泄掉因反应失控而导致的上升压力。唯一的一道防线就是操作员，但单凭操作员的力量是仅仅不够的。

　　•污染控制设备的安装

　　Powell Duffryn Terminals公司（PDTI）发生事故前不久，该公司安装了活性炭蒸汽控制系统，目的是为了防止粗硫酸盐松节油蒸汽在环境温度升高或装罐期间由于体积膨胀而泄漏到大气中。但在对该系统进行设计时，却没有考虑到如何防止外部空气进入到活性炭层中的问题（这是此类系统发生火灾的常见原因），也没有在蒸汽控制系统中安装阻火器，致使着火区域从活性炭装置蔓延到粗硫酸盐松节油储罐。

　　Surpass公司在一个大型盐酸储罐排气管线的末端安装了一台净化塔。其目的是为了中和储罐排放的酸性蒸汽。但在盐酸储罐进行罐装时，该净化塔同时也造成了罐内背压增大，最终导致储罐破裂。

　　•使用存在设计缺陷或不当的设备

　　Napp 技术公司使用的混合器不能用来混合与水反应的化学物质，因为该混合器采用的是水封，密封泄漏就可能会导致反应失控。

　　Shell 化学公司控制过程气流量的止回阀不太适合重负荷烃类气体操作。在当时的操作环境下，由于阀门的设计缺陷，使得相对较细的驱动轴钉缝销钉承受了极大的应力。销钉断裂后致使驱动轴从阀门内冲出，最终导致大量可燃性气体泄漏并发生蒸汽云爆炸。

　　•工艺条件显示不明

　　Terra 工业公司事故发生前两个星期，硝酸铵装置中和罐内用来监测pH值的探针就不好用了，但操作仍在进行。操作人员无法确定罐内是否形成不安全的酸性条件，最终导致事故发生。

　　Tosco 炼油厂控制室内加氢裂化装置的温度指示不准确，操作员不得不从远处现场的仪表盘上获取温度读数。由于不能获得实时的温度数据，当飞温发生时，操作人员没有能够及时地采取补救措施，导致管线破裂，致使1人死亡。

　　Shell公司控制室内的操作员无法从仪表指示上看到重大烃类泄漏情况，因此，在泄漏发生4分钟内没有采取任何补救措施。如果能早采取措施或许会避免爆炸的发生或减轻爆炸的严重程度。

　　•忽视警告

　　历史教训不断地提醒我们，很多重大灾难发生前常常有一系列小事故、未遂事件或先兆事件发生。在近些年发生的一些重大的事故中，也验证了这个道理。

　　Georgia Pacific工厂发生事故前不久曾经历过一起与导致后来事故发生的环境相类似的未遂事件。一个操作员向间歇树脂过程添加化学品的速度过快，由于其它比较警觉的操作员发现过程出现了问题，才避免了事故的发生。该公司对这件事进行了调查，并处罚了第一个操作员，但并未采取其它任何行动。

　　Tosco公司加氢裂化装置的操作员曾多次经历过装置飞温的情况，并都在不停装置的情况下使操作温度回到正常的操作范围，也没引发什么不良后果。工厂对其它的过程故障也都进行了调查，但吸取的教训却没有融入操作实践中。

　　未被列入原因列表中的原因

　　在对Shell公司的驯鹿公园工厂事故进行调查后， EPA和OSHA找出了7条根本原因和促成原因，而且还给出13条建议。但却未明确提出培训或操作员过失问题。这让人感觉有些不可思议，因为在事故调查过程中，培训或操作员过失问题通常被认为是最有疑点的。但是，尽管操作员的行为对装置的安全运行起着至关重要的作用，它也仅仅是正确的安全管理体系中的一个方面。

　　值得注意的是，员工的行为几乎被列在列表的最后面。鉴于此，EPA和OSHA 在对事故的根源进行调查时，通常会注意操作员的行为，因其反映了组织的绩效及其管理体系。从这一点上来看，除了故意疏忽或渎职外，操作员过失通常为症状而非根源。

　　如果一项事故调查方案总是把操作员过失和培训不当作为事故根源，或调查方案总是建议对员工进行处罚或增加员工培训，则表明该方案很可能没有找出引发事故的真正根源。同样地，如果一个安全管理体系依赖经过正确培训的操作员采取正确行动作为预防重大灾难发生的唯一防线，那么该管理体系迟早会带来问题，因为人是会犯错误的。