隋鹏程系列讲座第四讲——轨迹交叉论

    工伤事故源于生产现场人和物两个方面的隐患，如人流和物流中的隐患未能消除，两个流动线路轨迹相交差的“点”就是发生事故的“时空”。人流中的隐患（即人的不安全动作或行为）、机械和物质危害是构成能量逆流中的不安全状态。
    如图1，左图是逻辑“或（OR）门”连接“人为失误”和“机械事故”两个事件，其中人或物的事件有一个发生，事故就会发生；右图是逻辑“与（AND）门”连接“人为失误”和“安全装置故障”两事件，只有两事件同时发生，才能发生。

 

    左右两图的不同之处在于，右图在机械设备上加了安全装置，只要安全装置不发生故障，即使人操作失误（违章作业或有其他不安全行为），也不会发生事故。
    从概率分析看，加上安全装置比不加安全装置，当人与物流轨迹交叉而构成事故的概率小得多。例如，设“人为失误”、“机械故障”及“安全装置故障”三事件的发生概率均为万分之一，即0.0001，当无安全装置时（左图逻辑或门连接），事故的概率等于两事件概率之和，即为万分之二（0.0002）；当投入安全装置后（右图逻辑与门连接），事故的概率等于两事件概率之积，即为亿分之一（10-8）。
    这一理论说明，在人流与物流（能量流）之间设置安全装置作为屏障，可提高机械设备的可靠性，又可大大降低事故发生的概率。简而言之，如安全装置可靠性百分之百，别说人为失误、不安全动作或违章作业发生不了事故，即使人想自残自杀，也无法实现。因为安全装置（假定）可靠性为1，则其故障率为0，当逻辑与门相交时，事故概率为两事件之积，乘以零的积，当然事故概率为零。
    轨迹交叉理论的侧重点，是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。某些管理人员，甚至某些领导干部，总是错误地把一切伤亡事故归咎于操作人员“违章作业”。实质上，人的不安全动作也是由于教育培训不足等管理欠缺造成的。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除起因物，当然就不会出现施害物，砍断物流连锁事件链，使人流与物流的轨迹不相交叉，事故即可避免。这可用图1-2加以说明。
    在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行动或物的不安全状态。值得注意的是，人与物两因素又互为因果，如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动，而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。
    人和物的两事件链的因素如下：
第一， 人的事件链：
人的不安全行动基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生。
（1） 生理、先天身心缺陷；
（2） 社会环境、企业管理上的缺陷；
（3） 后天的心理缺陷；
（4） 视、听、嗅、味、触五感能量分配上的差异；
（5） 行为失误。

人的行动自由度很大，生产劳动中受环境条件影响，加上自身生理、心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误。
第二， 物的事件链
在机械、物质系列中，从设计开始，经过现场的种种程序，在整个生产过程中各阶段都可能产生不安全状态。
A． 设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误，结构完整性差，采矿方法不适应矿床围岩性质等；
B． 制造、工艺流程上的缺陷；
C． 维修保养上的缺陷，降低了可靠性；
D． 使用上的缺陷；
E． 作业场所环境上的缺陷；
    总之，人的事件链随时间进程的运动轨迹按1 → 2 →3 → 4 → 5的方向线顺序进行；物质或机械的事件链随时间进程的运动轨迹按A → B → C → D → E的方向线进行。
    人、物两事件链相交的时间与地点（时空），就是发生伤亡事故的“时空”。
    若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患，或者消除人为失误、不安全行为，使两事件链连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，可达到安全生产。
    例如，对人而言，强化工种考核、加强安全教育和技术培训，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行为的产生，就等于砍断了人的事件链。但是，如前所述，对自由度很大且身心性格气质差异均大的人难于控制，偶然失误很难以避免。轨迹交叉论强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及自动化遥控装置，这样，即使人为失误，构成1 → 5系列，也会因为安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住A → E系列的发展，可完全避免伤亡事故。