隋鹏程安全原理系列讲座:扰动起源论——多重线性事件链（P理论）

     劳伦斯（Lawrence）曾在1974年对伤亡事故提出几个假设：设事故是包含着产生不希望伤害的一组相继发生的事件；进一步假设这些事件发生在某些活动的进程中，并伴随有人员伤害和物质损失以外的其他结果。在深入研究这两个假设时，自然会得出另外的假设。例如认为“事件”是导致事故的因素；每个事件的含义应该清楚，以便调查者能正确地描述每个事件。
     本诺（Benner）提出了解释事故的综合概念和术语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来而用图表显示的方法。
    他指出，从调查事故的目的出发，把一个事件看成是某种发生了的事物；是一次瞬间的或重大的情况变化；是一次已避免了的或导致另一次事件发生的偶然事件。一个事件的发生势必由有关的人或物所造成。将有关的人或物统称之为“行为者”；其举止活动（运动）则称“行为”。
    这样，一个事件即可用术语“行为者”和“行为”来描述。
    行为者可以指任何有生命的载体，如司机、车工、厂长；或者任何非生命的物质，如机械、洪水、车轮。
    行为可以是发生的任何事，如运动、故障、观察或决策。
    对于行为者和行为必须正确的或定量的描述，而不能用定性的词汇。
    事件必须按单独的行为者和行为来描述，以便把过程分解为几部分分别来阐述。
    任何事故处于萌芽状态时就有某种扰动（活动），此为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的相    继出现的事件链。这种进程包括外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当，即可维持能流稳定而不偏离，从而实现安全生产；如果行为者的行为不当或发生故障，则对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故的进程，导致终了事件  ——伤害或损坏。这种伤害或损坏又会依次的引起其他变化或能量释放。于是，可以把事故看成是由相继的事故事件过程中的扰动而开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为事故的“P理论”，又称“扰动论”（Perturbation）。
依上述解释，可按时间关系描绘出事故现象的一般模型，见图2-1（此处有图）

    事故事件过程的多重线性及其应用
    多重线性事件过程的图解可根据事件的次序要求与事故的有关因素和同其他事件的相互关系进行分析。当与P理论提供的上述模型相结合时，对调查和分析事故是更加有效的工具。
    与大多数系统安全分析一样，这里也使用长方形框表示事件，而用椭圆表示条件。
    图2-2表示构成一种活动的事件和一个行为者进行这种活动的结果。当两个或更多行为者活动产生结果时，如图2-3。
图中每个事件的间隔可以用于表示该事件相对于其他事件的时序。箭头表示事件的流动关系或事件发生前后的逻辑关系，也可类似地表示条件。参看图2-4。

这种方法指出了事故进程中出现事件的时间顺序和逻辑顺序，允许分析者探求一个或几个需要改善的条件，而把条件改变过程从被调查的事件中分立出来。一个行为者的条件与事件分立程序如图2-5。
         条件
事件
         条件
图2-5：一个行为者的条件与事件分立程序示意

综上所述，事故现象的一般模型能满足调查研究伤亡事故的基本要求。多重线性事件过程图表方法提供了事故调查中交流知识和观点的方式，在解释事故致因上可有共同的认识。如将MORT与发展了的P理论相结合，可望创造出一种适用于一切类型事故的有理论基础的研究方法。采用P理论和图表以后，有利于对事故现象的解释，有助于克服其他事故模型存在的弱点。