隋鹏程安全原理系列讲座  第三讲人失误主因论

　　人失误（Human Error）是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生不良的影响。威格里沃思（WiggleSworth）曾指出：人失误构成了所有类型伤亡事故的基础。即有一个事故原因构成了所有各类事故的基础，这个原因就是“人失误”。他把失误定义为“错误地或不适当地响应一个刺激”，图1是他绘制的事故模型。

 

                   图1：以人失误为主要原因的事故模型

 

在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故就不会发生。即如果没有危险，则不会发生有伴随着伤害出现的事故；反之，若出现了人失误的事件，就有发生事故的可能。

然而，若客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，这就取决于各种机会因素。既可能造成伤亡，也可能是没有伤亡的事故。

尽管这个模型在描述事故现象时突出了人的不安全行动，但却不能解释人为什么会发生失误，也不适用于不以人为失误为主的事故。

另一些研究者用“事件链”描述构成人为失误是介于接受刺激和与其响应之间的行为。

然而，上述所有模型仅注重一个单独事物（常常是伤亡），不适合于几个人同时和相继造成事故的情况，也不能解释改善危险环境条件后而没有发生伤亡事故的进行过程。它们也不适用于连续的成系列活动的矿山作业。

 

事故模型及出现伤害的类型

在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果：发生伤害和不发生伤害；所以“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。然而，事故是否发生伤害却取决于危险的情况（人体受伤害的概率）和机会因素。表1列出了事故、危险和伤害在理论上的8种组合。

出现的类型	Accident 事故	Danger 危险	Injury 伤害
1 2 3 4 5	no no yes yes yes	no yes yes yes no	no no no yes no
不可能 不可能 不可能	yes no no	no yes no	yes yes yes

表1：事故、危险和伤害的组合

 

因为，不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害。所以实际上只有五种结果是可能的。

工人在生产活动中获得一定信息（光、声信号或者指令、政策、规程、标准等），这些信息会警告工人在他所处的生产环境中有可能产生事故。在该模型中称这样的警告（报）为“初期警告”。

1.在正常条件下没有初期警报，没有意外事件，也就不会有生产的中断，结果是“无事故、无危险、无伤害”属于1型。

2.在没有初期警报情况下，意外事件确已发生，这将根据危险出现的具体情况与有关伤害的机会因素，分别产生3型、4型或5型的结果。

当没有事先警告时（一般的安全标准或指示等原则性的警告），一旦由于危险的存在和机会因素的巧合发生了4型的伤亡事故，就不能归咎于有关工人的失误，而应当是管理上的领导失误，而属于管理人员“不恰当地回答先前的警告”。分析这种责任事故时，应当追究深远的、间接的，但却是主要的原因，即管理上的缺陷。

3.如果发现了事故征兆，即有了初期警报，则工人对警告的“响应”情况，也就是说怎么处置和对待这一警报，将决定着是否可能发生事故。

为避免事故发生，工人必须接受警报，识别警报，充分而正确地估计危险，并做出相应的响应：直接采取改正行为或其他控制措施；还要给其他工人发出第二次警报。

在这条响应链中任何环节上的故障（或称NO），都会构成人的失误其结果或因失误而直接引起事故和自身伤害，或把事故转嫁给其他行为人。

4.关于对危害的估计。如果工人对危害估计正确，则会发出二次警报或采取直接行动；反之，如果对危害估计不足（习惯上称为麻痹大意），也是一种失误，尽管如此，但因采取了某种行动仍然可能避免事故，如对报警没有响应，则会因这一失误直接引起事故。管理人员“低估危害”有更大的危险后果。

5.信息仅仅对发生伤亡的事故（4型）是有用的，对研究者来说是没用的信息。因为工人怎样处置（回答）即将发生事故的警报尚无从估计（主要是2型的结果），这将妨碍确定工人的回答优劣，回答方式和正确的回答概率。由于没有3型、5型结果的资料，故正确决定矿山条件下失误的总次数及其分布规律也将难以做到。

 

以管理失误为主因的事故模型

这一事故致因模型，侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。这是我国安全专家的研究成果。

事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因的原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，又常是发生事故的本质原因。人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件。见图：中下方的间断线。

“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。客观上一旦出现隐患，主观上，人又有不安全行为，就会立即显现为伤亡事故，见图2：

图2：管理失误为主因的事故模型