隋鹏程系列讲座之十一--事故序列信息论（之二）

工作环境基金（WEF）模型

1973年瑞典工作环境基金会建立了一个委员会，回顾在瑞典的职业事故研究状况。该委员会提出了一个“新”模型，宣布它是将现有的行为、流行病学和系统模型综合而成的，包括所有关于预防方面的内容，并促使其成为在这个领域内各项研究必须使用的通用工具。在其他各种模型中，参照了Surry所作的模型，但新模型在实际上和Surry的模型仅仅是为了改进的目的做了少许的修改。

中央事故机构和权威当局推荐这类科学模型并展望其前景后，这个模型仅被少数几个设计项目所采用。然而，工作环境基金（WEF）发出的报告，很快使瑞典和斯堪的那维亚的事故研究人士对模拟试验和理论发展感兴趣，在短期内形成了几个新的事故模型。

与Surry的“人和环境”水平相比较，WEF模型中所作的变动，主要表现在他们对危险的概念采用“客观危险”，而不是主观察觉的危险。根据对安全的投资量，把客观危险规定为一定系统中不可缺少的部分，而且把提高系统对人们的差异的耐受力，作为降低危险的一种方法。

当一个人接触到一定系统及其危险时，一个过程就开始了。危险可能由于系统的特征和个人的行为而引起。按照作者的意见最重要的问题是（在系统特性方面）：通过不同种类的信号危险是如何指出的，确定危险是否临近，取决于个人对这些信号的察觉、识别和行动。

过程的第二个序列，在原则上与Surry模型一致，是直接与事件有关，即这个事件是否会导致损伤，如果这个危险发生了，实际上能观察到吗？所涉及的个人能察觉到吗？他或她能避免损伤和破坏吗？对这类问题的回答，将说明临危期间产生的危害结局的类型和程度。

WEF模型（图1）有四个优点：

※ 清楚地说明了安全工作的先决条件是尽可能地在最早期阶段采取行动；

※ 说明了处理干扰和临近事故以及可导致破坏和损伤的事故的工作的重要性，实际结局对预防前景方面的意义不很重要；

※ 描述了对人的资料的处理原则；

※ 提供从研究事件结果得到的反馈信息可建立自我改正的安全系统。

 

 

 

新的WEF模型

在发出WEF报告的时候，一个职业事故流行病学研究正在瑞典Malmo城市进行。该研究是根据所谓“Haddon Matrix”的修改版，即采用二维法（二分法）的十字交叉表：根据事故前、事故中和事故后三个时间阶段，以及流行病学关于宿主、因素（或载体/传病媒介）以及环境的三个方面进行调查。尽管这个模型提供了很好的资料收集基础，但研究组发现对于理解和解释事故和损伤现象内在的因果关系的机制还是不够的。WEF模型似乎代表了一个新的研究方法，引起大家的注意。因此决定立即对模型进行评价，通过随机选择了60个实际的职业性事故例子进行检验，这些事故是Malmo组正在进行研究的一个部分，曾作过充分地调查并形成了文件。

评价结果总结为四点：

※ 模型不是所期望的那种综合性工具，应该把它主要看成是一个行为的模型，它指出“危险”，分析的重点集中在与危险有关的个人的行为，由此得出的关于预防的选择方案是针对人为因素，而不是针对环境或装备，像这样的“危险”，几乎在模型框架内很少被怀疑。

※ 模型在工作过程中没有考虑到技术和组织的限制，以致产生可在危险性和安全性二者的选择方案中自由选择的错觉。人们发现尽管通过管理可以避开一些危险，但是某些危险实际上不是个别工人可以避开的。因此，可以认为，有时模型是不合适的，并可误导人们去询问工人是否知道如何避开（或选择避开）实际上无法避开的危险[ 除非工人决定不从事任何工作——即绝对的不存在危险（后一句为译者注）]。

※ 模型提供的方法不能洞察到重要的问题，即为什么要做某些危险性活动，以及为什么要由某个特殊的人来做，有时某些危险性的任务可以不需要完成，有时可以由其他更合适的、有非常熟练技术的人去完成。

※ 仅仅是针对单个人去分析，但许多事故发生常是两个或更多人之间相互作用的结果。不过这个缺点可以克服，可将分析的结果结合起来，每个平行对象都选自前瞻性研究人群中的不同个人。

根据这些评论，模型又被Malmo研究组作了进一步发展。其最重要的革新是增加了第三个问题序列，以补充其他两个序列（图2）。设计这个序列是为了分析并解释在人——机系统中作为一种固有特征的“危险”的存在和性质，并且应用了系统理论和控制技术的一般原则。

此外，从人——机器——环境相互作用去理解工作过程时，应从公司和社会水平上看到它在组织和结构上的关系。要考虑到实际活动时需要与个人的特性和动力相联系，而且也需要指出执行那个活动的个人。

 

图2：工作流程