隋鹏程安全原理系列讲座之十三事故序列信息论（之四）
皮特森（Petersen）模型
在人失误致因分析中，菲雷尔（R·Ferrell）认为，作为事故原因的人失误的发生，可以归结为下述三个方面的原因：
1.超过人的能力的过负荷。
2.与外界刺激要求不一致的反应。
3.由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为。
在这里，过负荷指在某种心理状态下的承受能力与负荷不适应。负荷包括操作任务方面的负荷、环境负荷、心理负荷（担心、忧虑等）及立场方面的负荷（态度是否暧昧、人际关系如何等）。人的承受能力取决于身体状况、精神状态、熟练程度、疲劳及服药等。
对外界刺激的反应与该刺激所要求的反应不一致，或操作与要求的操作（尺寸、力等）不一致，是由于人的信息处理过程的某个环节发生了问题。其中，人机学方面的问题尤其需要注意。采取不恰当的行为可能是由于不知道什么是正确行为（教育、训练方面的问题），或者是由于决策错误，低估事故发生的可能性，或低估了事故可能带来后果的严重性会导致决策错误，它取决于个人的性格和态度。
皮特森（Petersen）在菲雷尔观点的基础上进一步指出，事故原因包括人失误和管理缺陷两方面的原因，而过负荷、人机学方面的问题和决策错误是造成人失误的原因。（见图1）
瑞森（Reason）反馈模型
为了更好地观察事故因果过程中的可控制部分，有必要理解安全信息系统中某些可能的反馈环节。图2显示了一个安全信息系统的整体结构，它可构成人为失误的管理控制基础。该图根据（Reason）等（1989）介绍的系统改编而成。
图：安全信息系统
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