机务维修工作中的“细节”管理

　　从树立“安全第一，预防为主”的思想，加大细节管理的力度，坚持以人为本，完善安全创新机制，重视安全文化建设，抓好工作前、工作中的各项安全生产管理工作，把任何可能导致事故发生的物的不安全状态、人的不安全行为、管理缺陷排除在安全“门槛”之外，这样才能够有效避免或者减少事故及人为差错的发生。

　　安全，是机务维修永恒的主题。安全生产，是所有工作的重中之重，因此，千方百计，想方设法，竭尽全力保证安全，杜绝任何人为差错的发生，是机务维修工作的首要任务。

　　近日，在有关材料中读到“海恩法则”很受启发。“海恩法则”是一条从安全事故总结出来的规律，即每一起严重事故的背后，必然有２９起轻微事故和３００起未遂先兆，以及１０００起事故隐患。我们且先不谈这些数据的准确度，但“海恩法则”以事实告诉我们，严重事故是由轻微事故、事故未遂先兆和事故隐患所引发造成的，一句话，就是“事故背后有征兆，征兆背后有苗头”。在安全生产中，把危机管理放在第一位，由被动付学费为超前预防抓细节，把对结果的控制转向对过程的控制是何等的重要！因为事故并不是凭空产生的，同“青蛙效应”一样，都有一个渐进的过程。在这个过程中，若每一位职工都能时刻提高警惕，超前思考，预见事故的可能性，把隐患消灭在结果发生之前，就能最大限度地避免事故的发生。反之，若安于现状，不做好安全预想，不重视细节和疏忽，任凭事故苗头一点一滴地积累，就等于给事故酿好了温床，就等于放弃了改正失误的机会。

　　海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的细节管理，这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。现实中我们就是要从细节管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“安全金字塔”的最底层的不安全行为和不安全状态，从而预防事故及人为差错的发生。

　　老子曾说：“天下难事，必做于易；天下大事，必做于细。”他精辟指出做任何事情必须先从简单的事情做起、从细微之处入手。安全工作又何尝不是如此。事实上，由于个别员工抱着侥幸心理，对一些“细小事情”不太重视，从而导致酿成大错。许多事故的发生都是因为一些微不足道的行为引发的，而这些细节却往往为人们所忽略。

　　细节决定安全严格执行制度规定

　　细节决定安全，要求我们在日常工作中执行好、落实好安全管理等安全制度的规定。安全规章、规程都是血的教训换来的。执行和落实安全规章、规程不能打任何折扣，“程序”的每一个细节都是不能疏忽的。不折不扣地执行制度规定的每一个细节要求对有效预防事故的发生至关重要。作为管理者要拥有冷面孔和铁石心肠，要用严厉的行政手段和经济手段进行处罚，“不因事小而放任”，使违章者不敢以事小而为之，使违章行为得到有效的制止。

　　机务工作就是“以人为本，按章办事，协作办事”，可是在工作中我们是不是真正做到了呢？如果一个小小的细节没有做好又会又什么后果呢？不妨我们一起来看一个悲惨的实例：2006 年12 月6 日，据希腊航空事故调查与航空安全委员会（AAIASB）公布的最终事故报告指出，太阳神航空公司波音737-300飞机坠机是人为差错导致了座舱失压而造成的。2005 年8 月14 日，该飞机从塞浦路斯起飞，前往雅典，机上有6 名机组人员和115名乘客全部遇难。头天晚上，该机刚接受过维修检查，地面机务人员在做完增压测试后没有按照手册检查，将飞机恢复正常状态时，将座舱增压置于"手动"模式，没有将模式旋钮放回“自动”位。机组人员起飞后未意识到增压选择器处于手动模式。

　　当飞机穿越地中海上空10,000 英尺（3048 米）高度时，座舱高度警报响起。机组人员可能将此报警解释为一种错误的起飞技术状态报告。最后，机组人员由于缺氧失去驾机能力，导致飞机由飞行管理计算机和自动驾驶仪驾驶。前来护航的战斗机看到此飞机时，机组人员已不能响应空中交通管制的呼叫。战斗机没能与这架波音737飞机取得联系。最终该机耗尽燃料，再加上机上所有人员都失去能力，飞机继续下降，并坠毁在距希腊1.3英里（2.0917千米）处。就是这么一个小小的细节问题，最终夺取了121人的生命。

　　“天灾不可逆，人祸本可防”。历史已经证明，许多事故不是天灾，而是人祸，80%以上事故是由作业人员违章违纪造成的。如果我们能在奖勤罚懒制度上做文章，建立有效的控制轻微事故预防机制，真正做到防微杜渐，抓小防大，定小防大，许多事故是可以预防的，一些低级错误是可以避免的，各类重大事故险情也是可以化险为夷的。抓好日常安全管理，就是要抓好细节管理，就是要抓好小事管理。何为细节？就是为把小事做好而细心考虑的各个环节。何为小事？就是日常工作中简单得不屑一顾的事情。在工作中如果我们关注了细节，积极努力的执行和落实安全规章制度，就可以把安全隐患消除，为安全生产奠定一定的基础。

　　细节决定安全，狠反“低、老、坏”

　　“低标准、老毛病、坏习惯”常常出现在大家的眼皮底下，却不易引起人们的注意，并被不少人不自觉地容忍，明知违章却因多次违章并未发生事故而放行，甚至酿成了事故还意识不到事故的根源。反对和抵制“低标准、老毛病、坏习惯”，必须要具备一双慧眼，才能及时分辨出那些不为人们警觉的“低标准、老毛病、坏习惯”，才能以敏感的嗅觉及时发现各种细微的违章行为。英国国王理查三世在1685 年波斯战役中被击败，不是因为指挥失误或军力不济，而是输在一枚小小的马掌钉上。当时，理查的马夫在为国王的战马钉马掌之时，少钉了一枚钉子，好心的铁匠提醒他，这可能会影响战马的驰骋，但马夫却对此细节不屑一顾。结果，在战斗中，由于战马马掌脱落，导致战马跌翻在地，国王也被掀翻在地，他的士兵见此景纷纷撤退，理查被俘，国家也从此易主。后人在总结理查国王失败的教训时，用了一段生动而又精辟的话：“少了一个铁钉，丢了一只马掌；少了一只马掌，倒了一匹战马；少了一匹战马，败了一场战役；败了一场战役，失了一个国家。”

　　其实我们机务工作许多时候都是重复着近乎枯燥的巡检工作，然而一个螺丝的松固、一个参数的调整、一个设备的校装、一个数据的采集，处处都能折射出细节产生的效应。在工作中，我们从一些不经意的细节中杜绝安全隐患就可能防止各类事故的发生，也许你在飞机设备旁多站一站、听一听、看一看，就有可能避免一次大的飞行事故。记得2007 年1 月4 日，机务一车间工段长在对飞机做航前检查时，发现后缘襟翼上挂有一丝油滴，通过检查判断油滴竟是液压油。于是他及时将情况报告给当班主任，在将襟翼放到40 个单位后发现5 号地面扰流板作动筒接头上也挂有油滴，更换封圈后打压测试，作动筒本身严重漏油，无法正常工作。在拆装作动筒时，发现该作动筒的一端因疲劳已经完全断裂，这一隐患直接威胁到辅助操纵系统的工作正常与否，从而威胁到飞机的飞行安全。从一滴油消除了一个隐患，避免了一次事故征候的发生，保证了飞机的飞行安全。可见注重安全，工作细心是何等的重要！相信大家一定能从上述事件和例子更加理解“细节决定安全”的道理。弘扬细节精神，就是要在安全管理实践中强化“用心工作、完美执行”的理念，通过从大处着眼，小处着手，精细管理，标准管理，程序管理，结合部管理，兢兢业业地做好、做细每一项安全工作，使管理不存在死角，不留任何漏洞，把那些看似简单的、容易做的日常工作真正做到位。

　　细节决定安全，抓好思想技能培训

　　注重安全、重视细节，就是要持续不断地对员工进行技术培训，使其熟练掌握所在岗位的生产操作、设备维护技术，从根本上杜绝因野蛮操作、误操作、习惯性违章操作以及处理方法不当而导致事故的发生。要十分注重对员工安全技能的检查考核，确保员工在操作中能够正确用好安全技能，使员工自觉履行安全职责，自觉远离和抵制各种细微的违章行为。

　　首先，我们应该在思想上深刻明白细节决定安全，努力将安全教育上超限意识变成超前意识。思想是行动的指南，坚持不懈地对职工进行安全教育，灌输“安全为天”的理念，是每一个企业确保安全生产的必要手段，只有这样在“婆婆嘴”的“唠叨”下，职工才有可能克服自身的惰性和侥幸心理，绷紧安全生产弦。但是，这种教育往往是总揽全局的宏观教育。对于机务维修来说，在不同的环节和时段，在不同的地点和环境，安全教育更应该有针对性和指向性的“微观”教育。充分预见安全管理可能出现的细节漏洞，消除员工思想上的滞后和松懈，提前全方位地进行特殊时期的安全意识教育，给员工打好思想上的“预防针”，员工就能在舆论和制度的双重约束下，安全意识始终跟上节拍，在工作中自觉履行工作职责。

　　单位领导和安全管理人员对职工的安全生产宣教常常被一些职工称为“敲木鱼”。事故的发生，起因和场合往往是不尽相同的，而思想上的安全隐患却是造成大多数维修差错的主要成因。因此，不失时机的“敲好木鱼”，使职工在思想上时刻引起注意，是很有必要的，以起到提醒警示、督促职工重视安全生产的作用。“敲木鱼”时，当然要讲究一些“敲法”，不要单一化，也不能乱敲。单位的领导也决不能在布置生产洋洋洒洒，头头是道，而对于布置安全生产则一语蔽之：“大家注意安全生产！”如果领导和安全管理人员每天都机械地只说几名注意安全，久而久之，大家听惯了，自然也就起不到“敲木鱼”应有的作用了。其次，我们要积极主动的去培养一个合格的机务人员，培养需要一个长期的过程，需要经过严格的专业训练，需要具备丰富的专业工作经历；但同样我们不能忽略技术中细节的培养。一个高水平的机务人才，是航空公司不可多得的宝贵财富。一个注重安全细节、合格的机务人员更是航空实现安全不可动摇的基石。

　　细节决定安全，预见消除安全隐患

　　细节决定安全，要求对预见到的各方面的不安全因素做好预备，努力做好飞机维修过程中的可靠性控制，在国外早已经被应用于飞机维修的每一个环节中。国内现在营运的民用航空器绝大多数是从欧美国家引进的，在引进飞机的同时，我们只是被动地接受了可靠性维修理论。而在从经验型维修到可靠性维修转型中，许多维修单位忽视了对维修管理运行过程的有效控制，忽视了对故障的预防性研究和如何解决精益求精的问题；对维修差错发生的规律缺乏认识，就事论事多，举一反三少，特别是对于纠正措施的长期落实和有效管理缺乏规范性。

　　航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一，对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式；人为差错，作为航空维修差错模式的核心部分，分析其类型和产生原因，提出控制和预防措施，具有重大的实际意义。提高安全管理工作的预见性，必须在前瞻思考上多下功夫，在周密制定计划、时刻预见可能发生的问题上多花精力，在发现未遂先兆和事故隐患的过程控制上多做预案，是取得安全生产主动权的关键一环。

　　因此，我们要始终坚持“安全第一，预防为主”的方针，强调安全工作的基础地位和重要性；从细节入手，坚持在维修施工前做好安全策划，编制安全作业措施和危险点预测预控措施；严格实行互检制度，将安全管理的关口前移，超前分析和控制施工过程中的危险因素。树立全员、全方位、全过程的维修施工安全意识，变被动管理为主动管理。要认识到安全管理是企业管理水平的重要标志，是企业信誉及业绩的重要组成部分；安全工作是企业长远发展及获取效益的重要环节。

　　俗话说：“针鼻大的窟窿透过斗大的风”、“千里之堤溃于蚁穴”。因此，从细节做起掌控安全需要防微杜渐。把握“细节”，从细节做起，做到一时不难，难就难在持之以恒，贵在坚持始终，即贯穿于生产生活的全过程，而“细节”是呈动态、变化状的，所以时时刻刻把握停住了每一个“细节”，才能锁定安全。如果我们能时刻反思安全工作的每一个细节是否做到制度健全，每一个执行者都能反思是否对制度规定执行到位，那我们就可以真正构造本质安全，从而远离事故。