为什么要建设安全文化？

    我们有先进的设备或良好的物质条件，我们有够多的程序和严厉的奖惩制度，为什么还要搞“看不见、摸不着”的安全文化？

    这是一个单位开始推进安全文化建设活动时最常遇到的问题。要回答这个问题，首先要在问题本身中寻找答案。

    这个问题本身已预设了这样的判断：即先进的设备或良好的物质条件，和严格的规章制度就足以保障安全，因此没有必要再搞什么安全文化。

    遗憾的是，事实并不是想象的那样。事实上，即使按某种标准(而不是提问者个人的经验性判断)认定的“先进、良好的物质条件”和“严格的规章制度”能够提供某种程度的安全保障，但事故仍会发生，有时甚至发生的是社会难以承受的殃及公众健康和生命、危害社会稳定或人类生存环境的严重事故，例如，矿井事故、电网事故、核泄漏事故。

    自20世纪80年代安全科学正式建立以来，人们发现事故的成因不外乎3种情况：(1) 技术的不完善；(2) 人的行为过失；(3) 恶劣的自然条件。同时还发现：(1) 无论哪一种情况，除了所谓“上帝的行为”(或人力不可抗拒的“恶运”)，人因失误(包括个体行为和组织行为的失误)是事故的主要原因；(2) 尽管人们通过不断更新技术，提高设备的自动化水平和安全性能、改善自身的管理，可以在很大程度上降低事故的风险，但是还不能十分有信心地把握事故的不确定性，或者说把事故的随机性降到一个令我们能够时刻放心的水平。对于一个现代化的发电厂，虽然设备很先进(例如使用DCS控制系统)，人员的素质很高(例如运行人员90%都是本科毕业生且都经过上岗培训考核)，管理很现代(例如采用了现代企业制度)，但这些都不能完全保证不发生重大事故，更不用说一般事故。

    问题都出在哪里呢？

    (1) 从技术上说，“双刃剑”总是高悬着。例如，冗余设计和安全专设系统，其目的是增加安全的可靠性，但同时又引入更多、更复杂的人机接口。又例如，自动化水平的提高，大幅度减少了人机接口，降低了人因失误的机会，但同时又使人远离现场的设备，使专业化分工更细，组织接口更加复杂，人的知识更加局限，而且设计所预期的自动化程度并不等于监测和传感设备的可靠性，不等于人机功效学的水平，不等于整个系统的可用率。这就使得人们有可能得不到及时、准确的信息或丢失、误解、误判信息，而贻误早期诊断和处置故障的机会，从而增加发生不可逆转的大事故的机会。

    (2) 从个体行为的角度来说，除了复杂的生理、心理因素之外，人的行为由其认知、态度及其态度背后的价值观所支配。一项操作失误或工作失误，可能是因为员工事前并不知道风险的存在或不知道面对异常情况应该怎么做，也可能是态度的原因，即他知道风险，也经过培训和考核，但是他没有认真对待这项操作，更深层次的原因是个人价值取向，如在其潜意识中，省力/省事/捷径总是优先的，进度比安全更重要，个人利益超出企业利益，社会利益不如企业的利益等等。

    (3) 从组织行为的角度来说，对于处于市场竞争环境中的企业，首先面对的是资源分配问题，企业通常奉行的是利润高于一切的经营理念，对于基础性投入，例如培训、工作环境改善、劳保和福利，往往被当作非生产性成本，结果成为降低成本运动中首当其冲被削减的对象。在管理理念和管理方式方面，许多企业长期信奉“强人管理”，即一个企业的成败主要依赖某个领导或某几个能人，而不是全体员工。有了成绩，是“强人”们的政绩或功劳；出了事故，不是深入地分析原因，主动承担责任，而是对下实行简单粗暴的处罚，对上则是大事化小，小事化了。事实上，许多企业充斥着“强人”们的你争我夺、互相防卫的内部斗争，以及勾心斗角、玩弄手段的政治游戏，这些必然消耗人们大量的精力，使员工不仅得不到应有的激励，而且使其工作意愿不断受到打击，长期以往，变得麻木。而员工是生产活动的执行者，安全就存在于其活动过程中。

    综合以上3方面的因素，我们可以理解安全并不是唾手可得之物，并不是有了良好的硬件和足够多的程序或严格的规章制度就能得到保障的东西。对于诸如航空、石化、核电等现代高风险企业来说，正如《正常的事故——高风险技术环境下的生活》(Normal Accident；Living with High-Risk Technologies)的作者查尔士(Charles P.)的观点，这些企业实质上构成复杂的社会——技术型系统(Social-technology System)，在这类系统中，没有事故反而是不正常的，有事故则是正常的，就如同人体一样，生病是正常的，不生病是不正常的。归根到底，他是强调，在这种系统中风险是绝对的，人们的任务就是想方设法控制住这些风险而不使其发育成事故。

    然而作为更深层次原因的揭露，《第五项修炼》的作者彼得-圣吉(Peter M.Senge)在题为《为人类找出一条新路》的中文版序言中写到：工业革命加深了专业化程度，加深了社会的分化，更加深了人类思想的割裂……人类的自我意识已经膨胀到极点，认为“小我”的福祉和周围及自然的祸福不相连属，竟至失去了那份对宇宙生命奥妙应有的敬畏感，也失掉了我们从属于某种比自我更大的整体的那种感觉。彼得-圣吉指出，事实上，与现代管理系统有关的每一件事情，都根源于这种分割的思想上。整体已经成为“破镜”，我们要使破镜重圆，才能走出困境。就安全而言，安全文化的建设也许就是重圆破镜的一个方法。