一只生长在南美洲亚马逊河流域的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，导致其身边的空气系统发生变化，产生微弱的气流，而微弱气流的产生又引起四周空气或其他系统产生相应的变化，引起连锁反应，最终可能引起美国得克萨斯州一场龙卷风。这就是著名气象学家洛伦兹提出的“蝴蝶效应”。
“蝴蝶效应”告诉我们，系统内部各要素之间是互相关联、互相制约、互相影响的，任何一个要素的变化都会引起其他要素的变化乃至整个系统的变化。孤立的一个细节并不显眼，可是事物总是普遍联系的，量变引起质变。当它产生连锁反应，被不同程度地放大时，它产生的后果是不可估量的。
从每起令人扼腕叹息的事故中，我们不难发现，导致事故发生的，往往只是最初的细小隐患，就像那只偶尔扇动几下翅膀的蝴蝶，然而，由此产生的连锁反应却会逐渐影响整个安全生产工作的平衡，进而造成严重的后果。
安全隐患往往是因职工思想麻痹、漠视规章制度、违章作业、盲目蛮干所致。要确保铁路运输安全，我们必须牢固树立“安全无小事”的思想，增强安全责任心，做到抓小防大、盯小防大，环环相扣，杜绝安全隐患。
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