问“责”不如问“题”

　　专家在对飞行安全事故现象的分析过程中发现，一起重大的飞行安全事故背后，有29起事故征兆，而每个征兆背后，又有300起事故苗头。虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。这便是著名的“海恩法则”：事故背后有征兆，征兆背后有苗头。

　　海恩法则不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。海恩法则是一切安全事故通用的铁的规律。

　　所有的事故，除了自然灾害外，都是人为造成的。这种人祸事件在2004年几乎发展到触目惊心的地步。2月5日晚北京密云彩虹桥垮塌，造成37人死亡，15人受伤；2月15日，吉林市中百火灾中54人送命，70人受伤；10月20日河南矿难，死亡148人；11月21日，包头空难造成54人丧生……

　　也是2004年，以《党内监督条例（试行）》和《纪律处分条例》为标志的，权力问责制度基本形成，上述案件及再早的2003年的重庆开县井喷等事故的责任人都受到了追究。“官员问责”开始进入了制度化操作层面。这无疑是个好的开端。但是，“问责”的同时，千万别忘了“问题”。事件本身当然值得总结，事件过后也不反对轰轰烈烈的安全大检查，但是，遵循“海恩法则” 对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查才是解决问题的根本所在。不然，那些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。如此一来，安全事故的发生就呈现出连锁反应。

　　海恩法则至少给我们两点启示：一是看似偶然的事故，实则是安全意识淡漠、违章侥幸等必然因素造成的。中国地质大学工程技术学院院长罗云教授认为，安全生产事故从理论上说是一种技术风险，技术是人为的，技术风险是可以预防的。对事故隐患麻痹大意，对轻微事故轻描淡写，这种人为的因素最终必然导致血的代价。二是在建立重大事故的处理流程的同时，应该建立轻微事故、事故未遂先兆和事故隐患的排查、上报、分析、总结流程。特别是在对待轻微事故的发生上，有些人采取的不是高度重视、严肃处理、认真研究、以备后患，而是认为小事一桩，解决了就算了，且家丑不外扬，不想往上报，从而一再错失避免重大故事发生时机。

　　最后我想用一个发生在第二次世界大战中期的故事来结束本文：这是一个美国空军和降落伞制造商之间的真实故事。当时，降落伞的安全性能不够。在厂商的努力下，合格率已经提升到９９．９％，但仍然还差一点点。军方要求产品的合格率必须达到１００％。对此，厂商不以为然。他们认为，没有必要再改进，能够达到这个程度已接近完美。他们一再强调，任何产品也不可能达到绝对１００％的合格，除非出现奇迹。不妨想想，９９．９％的合格率，就意味着每一千个伞兵中，会有一个人因为跳伞而送命。后来，军方改变检查质量的方法，决定从厂商前一周交货的降落伞中随机挑出一个，让厂商负责人装备上身后，亲自从飞机上跳下。这个方法实施后，奇迹出现了：不合格率立刻变成了零。