在一次安全工作会议上，笔者所在单位的领导针对细节管理说了这么一句话：“丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。”这种现象就是“蝴蝶效应”。
“蝴蝶效应”之说源于美国，意思是一只蝴蝶在巴西扇动翅膀，有可能会在美国掀起一场龙卷风。它与中国传统文化中“千里之堤，溃于蚁穴”“祸患常积于乎微”的道理是相通的。应用到企业的安全生产，就反映了细节管理和谨慎作风的重要性。
近年来，很多安全事故都是细节管理不到位、员工规章制度不落实造成的。在安全管理上抓大放小或大而化之，在生产操作上无端散漫或率性而为，忽视看似不关键的琐碎细节，日积月累，一旦发生重大事故，造成人员伤亡，毫无疑问就会破坏企业良好的发展局面。“蝴蝶振翅”掀起“飓风”，绝不是简单的、机械的直接因果关系，而是复杂的、非线性的量变到质变的过程。它告诉我们，要免遭具有摧毁性的“飓风”，就必须趁早打破事态逐步恶化演进的连锁效应，在“蝴蝶展翅”最初还只引起微弱气息的时候就制止它。同样，企业要长保安宁，就必须在最微小的细节上尽量做到万无一失，而且要时刻坚持形成习惯。
企业的工作头绪繁多，完全不出现“丢一个钉子”的现象是很难的，关键在于制定一套避免丢钉子的行之有效的制度，以及万一丢钉子后能在第一时间察觉并予以补救的措施。如果一旦丢了钉子，能够立即给蹄铁再钉上一个好钉子，也就避免了隐患的累积。如果企业的每一个员工都把目光盯在马蹄铁的钉子上，大处着眼小处着手，那么安全隐患就会无处藏身，各类事故也就会大大减少。
上一篇：品“安 ”
下一篇：抓安全切勿贪“大”放“小”