违章操作弄沉“泰坦尼克”

　　1912年4月10日开始首航却在航程中沉没、导致1522人丧身大西洋的泰坦尼克号，究竟是怎样沉没的？近一个世纪以来，人们似乎都在寻求和证实真相，并以此作为安全警示的经典案例。

　　9月22日，英国《每日电讯报》报道说，据一本新书宣称，泰坦尼克号因操作失误而沉没。人们一直认为泰坦尼克号的沉没是因为航速太快未能及早发现冰山。但现在披露出来，他们很早就发现了冰山，但由于一个基本的操作错误，还是直直的撞向了冰山。当时，泰坦尼克号有足够的时间来避开冰山，但舵手惊慌失措，弄错了方向。到这个灾难性错误被纠正过来时，为时已晚，船的侧面被冰山不幸撞穿。即便在这时候，如果船停止不动而非再度启动从而导致水涌入破损的船体，那么乘客和船员还是可以获救的。报道还说，二副查尔斯•莱托勒在大西洋两岸的两次调查中都掩盖了这一错误，因为他担心这可能让这所邮轮的所有者破产并让他的同事失业。现在，他的外孙女，作家路易丝•帕滕女士在她的新小说中披露了这件事。

　　此前，也曾有媒体报道，当年37岁的布莱尔原是泰坦尼克号二副，但是该巨轮所属白星航运公司的老板临时改变主意，决定从别的船上调来一名经验更加丰富的船员亨利•怀尔德。匆忙中，布莱尔将一把非常重要的钥匙放在口袋里带下了船，这把钥匙锁着的是瞭望台上的唯一一副双筒望远镜！在没有望远镜的情况下，放哨的船员只好依靠肉眼观测前方的障碍物。等到他们发现海洋上的冰山时，一切都为时已晚。后来，布莱尔把这把“夺命钥匙”留给了女儿，他的女儿在上世纪80年代把这个纪念物捐给了英国和国际海员协会。

　　尽管上述两种说法有些不一，但是我们不难从中发现，违章（操作）和对细节的忽视，不能不说是导致泰坦尼克号沉没的主要原因。由此引申，我们更加要增强严守规程、按章操作的意识，更加要增强不轻视一个隐患、不放过一个细节的意识，以对各项规章制度和细节的敬畏之心来履行安全职责。

　　美国质量管理专家菲利普•克劳斯比所说：一个由数以百万计的个人行动所构成的公司经不起其中1%或2%的行动偏离正轨。细节的迷失，带来的后果会是毁灭性的。与泰坦尼克号的经历类似，我们耳闻目睹的有意或无意、或大或小的“三违”行为，都是酿成安全事故的有形或无形的“导火索”，如果在分析事故发生的原因时，出现避实就虚或避重就轻的遮遮掩掩情形，这样的“导火索”还会继续存在，也随时酝酿着和险情的“一触即发”。

　　安全永无终点，安全问题永远是把“悬剑”。新近召开的集团公司年度HSE大检查总结会明确提出，“HSE大检查结束了，但HSE工作要常抓不懈，坚决杜绝形式主义，检查结束后贵在利用好检查的成果，抓好贯彻落实。”HSE意识还有待增强、承包商事故依然较多、非计划停工较多、现代化管理方法依然欠缺等短板，是我们攻坚克难的重点。认真贯彻落实总部作出的十项部署，从某种意义上说，思想上的高度重视，意识上的随时警醒，是前提条件。也只有树立此思想意识，才会有切实执行、自觉执行的动力源。