2010年11月26日20:30左右,南京市内环西线南延工程发生钢箱梁倾覆事故,导致7名施工人员经抢救无效死亡,3人受伤。对于这起事故,业内权威专家指出,这个失误非常低级,实在是不应该发生的悲剧。
专家说这次事故是个“低级失误”,完全是从技术角度说的。确实,这个事故没有多少“科技含量”。报纸的报道说得浅显易懂,这个事故并不涉及什么高难度的技术,与施工管理有关:没有按照规定的操作规程操作。
其实,从技术角度看,安全事故基本上都是“低级失误”。是不是有的安全事故的发生,能够暴露出我们原来不知道的国家级,甚至世界级的技术难题?这种可能性太小了。而从管理角度看,更应该认为,所有安全事故都是低级错误,安全事故最大的原因都是有章不循,无视操作规程,因而是不应该发生的,是可能避免的。上海“一一五”特别重大火灾事故,也不是什么“高级错误”,也是管理上的各种“低级错误”碰撞出了“火花”引发。
曾有专家感叹“我们在安全生产上犯的错误越来越低级”,其实技术失误的“低级”背后,藏着更令人担心的东西。我们强调在安全生产管理上没有高级失误,总是低级失误,不仅在于要还事故一个本来面目,揭示事故发生的根本原因,更在于从中获得启发,警示我们预防事故的重演。一方面,事故的发生没有可以原谅的借口,都是本来不该发生的低级错误:另一方面,事故的预防不需要什么尖端的技术,只要严格按照操作规程办事,就可以办到。当然还有第三条,主管部门如果连这样的低级错误都难以避免,难道不应该被追究责任吗?
应该懂得,所有的安全事故都是低级失误,但产生的后果却并不“低级”,可能相当严重。仅仅因为没有固定钢箱梁和颠倒了施工的顺序,就让7名施工人员死亡。难道我们的工程管理者就没有发现如此严重的隐患?海恩法则提出,在航空界飞行安全中,每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。它告诉我们,事故的发生是量的积累的结果,再好的技术,再完美的规章,如果在实际操作层面得不到落实,依然无法阻挡事故的发生。
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