莲花洞煤矿“11·20”顶板事故

　　一、事故发生经过

　　2007年11月20日，曾权先发现事故地点有一处木支柱断裂，向负责该处作业的毛华节班三名作业人员交待：先维修巷道后再进行掘进作业。13∶30分，班长毛华节带领吴合文（小工）、吴克军（运输工）下井到达作业地点作业，其中毛华节和吴合文二人进入煤掘工作面当头，吴克军在下面推车。毛、吴二人进入工作面后没有按要求进行维修而是直接进行采煤作业。14∶00，吴克军将煤斗处的空材料车推送至+340m水平车场，然后从车场推空矿车回来。吴回到煤斗处时，发现煤斗中无煤，就进入煤掘工作面内察看，发现距离煤斗约60m的地方顶板塌方，巷道全部堵塞，但未发现毛节华和吴合文，估计被困在煤掘面当头。

　　吴克军发现情况后，立即返回运输巷通知其它作业地点的职工龙开怀等四人去救人，同时打电话到矿调度室报告情况。约25分钟，吴克军五人就赶到了塌方点，五人马上用扒煤工具进行抢救， 15分钟后，地面救援人员赶到事故地点，总计13人进行抢救。抢救约90分钟，塌方巷道被清通，随即送风进去抢救人员，发现二人躺在巷道中，同行的医生立即对其二人进行检查，发现二人还有体温，就马上组织对二人进行人工呼吸，但没有作用，就又立即将二人抬往地面送至清塘镇医院，经医生诊断二人已死亡。

　　二、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1、二水平3号上山顶板为碳质泥岩，比较破碎；18日掘进至60余米时，没有抬棚加固，支护质量不合格；19日因停电停班，20日也未进行及时维修，存在断裂支柱，加上顶板剪应力的作用，导致巷道垮塌；

　　2、导致事故扩大的原因：当班作业人员在没有维修好工作面后方巷道的情况下进入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

　　（二）事故间接原因

　　1．现场安全管理不力。18日安全员发现事故地点存在未抬棚的情况，没有及时督促作业人员整改，20日发现存在断柱只是交待进行维修，未跟踪落实整改情况。

　　2．安全管理人员配备不足。虽配备了多名安全生产管理人员，但事实上存在一人管多职的现象，如安全员、通风员、瓦检员由同一人兼任。

　　3．隐患排查不力。隐患排查以安全生产管理人员日常安全检查替代，没有有效组织矿各部门进行安全大检查，没有对检查出来的安全隐患认真落实整改责任人。

　　4．制度不健全，煤矿没有严格执行入井检身制度和出入井人员清点制度。下井人员未随身携带自救器。

　　5．安全生产管理人员思想麻痹。认为低瓦斯矿井不存在重大瓦斯隐患，对工作面存在循环风、空气质量不好、局扇违规串联等现象不以为然，对职工违规生产、作业等现象制止不力。

　　6、职工培训不到位。新入矿工人没有按规定进行培训，以班前会、交班会等形式代替培训，没有组织作业人员认真学习作业规程，作业人员安全意识不强，自保意识差。

　　三、防范措施及建议

　　1．认真落实安全生产责任制，强化安全管理人员特别是安全员的责任，加强现场管理，及时发现和消除现场事故隐患。矿方应每天派专职安全管理人员下井检查各巷道及各工作面的支护情况，尤其要重视顶板破碎处的支护质量，发现问题立即督促相关责任人当即整改到位。

　　2．按要求配备数足安全管理人员，加大隐患排查力度。管理人员要专人专职，认真做好本职工作。严格落实矿领导带班下井值班制度和隐患排查、治理、报告制度。要做好井下现场值班的工作，对长期存在的安全隐患要及时消除。

　　3．煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度。入井人员必须随身携带自救器。

　　4．重视低瓦斯矿井的瓦斯治理工作，加强局部通风管理，严禁局部通风机打循环风。

　　5．加强职工安全教育和培训，以案说法，提高职工安全意识和职业技能，杜绝违章指挥、违章作业现象的发生。