一、概述
1.事故发生时间：2006年9月18日6时20分。
2.企业名称：湖南省白沙能源股份有限公司南阳煤业分公司淝江煤矿。
3.企业性质：国有企业。
4.事故发生地点： 2288工作面中石门右探煤平巷距开门5米至8米处。
5.事故类别：顶板。
6.事故伤亡情况：死亡3人，重伤1人。
7.直接经济损失：32.4万元。
二、事故单位概况
（一）公司概况
湖南省白沙能源股份有限公司是由湖南省白沙煤电集团有限责任公司、中国信达资产管理公司、中国华融资产管理公司、湖南涟邵矿业集团有限公司和湘潭钢铁集团有限公司共同设立，2001年12月24日，由湖南省人民政府批准后，在湖南省工商行政管理局登记注册成立，2001年12月26日挂牌运作。其中：湖南省白沙煤电集团有限责任公司以所属湘永电厂、南阳煤业分公司、白沙电力分公司和永耒铁路运输有限公司经过评估认定的经营性净资产14566万元出资，占总股本的47.7%。
南阳煤业分公司于1976年11月29日成立，2001年企业改制，隶属于湖南省白沙能源股份有限公司。南阳煤业分公司下辖前进煤矿、淝江煤矿和南阳庙煤矿。南阳煤业分公司取得了安全生产许可证和工商营业执照，证照在有效期内；分公司总经理罗运连，取得了矿长资格证和矿长安全资格证，两证在有效期限内。
南阳煤业分公司在册职工3025人，所辖3对矿井总核定年生产能力53万吨，2005年实际原煤产量47.5万吨，2006年1-6月生产原煤24万吨。
（二）事故矿井概况
1．矿井基本情况
淝江煤矿位于湖南省耒阳市南阳镇淝江村境内，该矿井年设计生产能力为15万吨，2005年实际生产原煤13万吨， 2006年1-8月份，生产原煤10万吨。
淝江煤矿取得了采矿许可证、煤炭生产许可证和安全生产许可证，叁证在有效期限内。淝江煤矿矿长李建元，取得了矿长资格证和矿长安全资格证，两证在有效期限内。
2．煤田地质及煤层赋存情况
该矿井位于白沙向斜北段东翼，井田内地层呈单斜构造，地层走向北东-南西，倾向北西，倾角40-70°。井田内主要有飞来峰地质带，褶皱、断裂构造。矿井褶曲主要有高塘湖背斜，位于矿井最北端，为淝江、南阳庙两井田的交界带，北起50线，南至47线，轴线走向近南北，长约1.2km，倾角度40-70°，局部有倒转，构造形态比较复杂。
井田内有断层13条，主要断层有：F1断层，垂直断距70米；F7断层，垂直断距80m；F9断层，垂直断距25-65m，均为浅部落差小，深部落差大的逆断层。
井田内龙潭阶下段含煤2-6层，其中：仅7煤和8煤赋存较有规律，主采煤层是8煤，上距7煤层平均间距50m，煤层厚度0.34m-15m,平均厚度2.52m，煤层厚度变化大。8煤层为低硫、低灰份、高发热量无烟煤。煤层顶板为深黑灰色砂岩，较破碎。煤层底板为深灰色细砂岩，较坚硬致密。
3．矿井开拓、开采及通风、瓦斯情况
矿井采用斜井多水平开拓方法，建有主斜井、副斜井、南风井和北风井四个井筒。主、副斜井布置在井田中央，主井井口标高+132.8m，坡度26°，落位到-150米水平，专门提升煤、矸及材料等；-150米水平暗主斜井落位至-300水平；副井井口标高+132.8m，坡度28°，专门运送人员。矿井设计三个水平，第一水平为-150 m、第二水平为-300m，第三水平为-400m。现-300m水平为主要生产水平。
矿井采用南、北两冀对角式通风方式，抽出式通风方法，南、北主要通风机均采用4-72-11N016B型通风机，并有同等型号的备用风机。计划风量2340m3/min，实际进风为2788m3/min，有效风量2585m3/h，总回风量3062m3/min。矿井通风等积孔为1.87m2。
2005年矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为1.55 m3/min,相对瓦斯涌出量为5.09 m3/min。8煤层经检验鉴定为无煤尘爆炸性，有自燃倾向性，属自燃煤层。
4．矿井排水系统情况
矿井正常涌水量140m3/h,最大涌水量370m3/h。矿井主排水系统为二级排水，即-300m水平排至-150m水平，-150m水平排至井口。-150m水平中央水泵房装有200D43×8水泵4台，两趟￠245×8的水管，三个水仓总容量1850m3；-300m水平中央水泵房装有200D43×4水泵4台，两趟￠245×8的水管，两个水仓总容量3008m3。
5．矿井提升系统情况
斜井采用平车场双钩串车提升，主提升机为XKT2×2.5×1.2B-20型,担负全矿井的煤、矸、设备材料的提升，提升距离580米；暗主斜井提升机为2JTB1.6×1.2-20型，提升距离320米。
6．矿井供电系统情况
矿井由淝江35/6KV变电站6KV供电，矿井最大负荷1300KW，平均负荷1100KW。从35/6KV变电站6KV侧两段母线向井下双回路供电。
7．矿井安全管理机构
淝江煤矿矿长李建元，负责矿井行政全面工作；安全副矿长阳中义，负责矿井安全管理工作和岩巷掘进工作面安全生产工作；生产副矿长倪秀平，负责生产管理工作，具体负责采煤工作面和煤巷掘进工作面安全生产工作；总工程师阳建辉，负责技术工作和“一通三防”工作；淝江煤矿下设采煤、掘进、机电、运输等队，采煤、掘进和机电各队配有专职或兼职技术人员, 煤矿配备有瓦检员。白沙煤电集团在各矿设立有专职的安监站长,南阳煤业分公司在淝江煤矿设有4名驻矿安监员，每班安排有一名安监员下井值班。
白沙煤电集团针对南阳煤业分公司下属煤矿存在的采用放顶煤开采的隐患，作出了禁止采用放顶煤开采的顶板管理规定。针对淝江煤矿长期存在的回棚时扒煤的隐患，淝江煤矿和南阳煤业分公司管理人员没有进行制止。
9月16日，矿长李建元准备到长沙培训,当天早班调度会议上，宣布要阳建辉代理矿长工作。
（三）事故地点概况
事故发生在2288工作面中石门右探煤平巷距开门5米至8米处。
228采区位于248采区南翼，2005年9月23日，南阳煤业分公司对2288工作面掘进作业规程进行了批复，掘进作业规程规定沿煤运输巷采用金属棚子支护，上宽2 m，下宽2.6 m，高2 m。2006年3月17日，对2288工作面采煤作业规程进行了批复。
2288工作面上部标高-255米，下部标高-298米，走向长350米，倾斜长60米，煤层平均厚度2米。由于地质构造复杂，设计时将2288工作面分为南、中、北三个块段开采。南块段采用走向长壁式布置回采工作面，中、北两个块段因难形成正规回采工作面，当煤层水平厚度小于8米时，采用水平分层布置独头的条式回采工作面回采，煤层水平厚度大于8米时，布置双巷式回采。
-300m水平228中石门掘进66 m揭露8煤，煤层水平厚度为7m，在228石门向左开门掘进8煤准备巷道，沿煤左平巷掘进24m，煤层变薄，采煤一队技术员邓能编制了2288右探煤平巷回棚安全措施，该措施回避了长期存在的回棚时违章扒放顶煤的行为。该矿安排回棚后，在开门处打了一个木垛。
9月1日，采煤一队技术员邓能下达2288右探煤平巷开门通知单，9月3日，矿安排采煤一队在228中石门向右开门，掘进2288工作面右探煤平巷3米后停掘，9月14日，继续掘进右探煤平巷，工作面采用局部通风机供风，风钻打眼放炮落煤。右探煤平巷共掘进10m，煤层变薄后停止掘进；从开门处开始装11架梯形金属棚子，2架U形金属棚子，在档面装2架梯形木棚子,棚距0.6-0.7m，梯形棚子净断面规格为：上宽1.8 m，下宽2.4 m，高2 m。金属支架的棚与棚之间在顶部和两邦各打一个衬筒。
9月16日零点班，采煤一队从右探煤平巷档头退后3m向右开门，做探煤上山，开门时留有1.4米台阶，上山坡度15°，采用梯形木棚支护，净断面规格为：上宽1.6 m，下宽2.0 m，高1.8 m，抬平面栌和中栌。探煤上山掘进7米后煤层尖灭，向右转弯掘进上山平巷，至9月17日中班装了三架棚子后，发现工作面煤层尖灭，上山平巷共进尺6米。采一队值班队长匡友桥请示阳建辉同意开始按回棚措施回撤棚子，17日中班回了上山平巷的6m棚子，当班产煤21矿车，其中回棚时扒煤6矿车。9月18日零点班，安排该工作面继续回棚。
三、事故发生及抢救经过
淝江煤矿9月18日零点班（9月18日00：00-8：00）共有103人下井。
2288工作面当班采煤一队进班9人：副队长谭小伟，班长梁瑞荣，大工刘昌其、郑吉福和辜传华，小工汤卫国、官德忠、张加任和周毛生。进班时谭小伟告诉梁瑞荣上班回棚，梁瑞荣安排刘昌其、郑吉福和自己在档面负责回棚和扒煤，4名小工负责装煤和推车，辜传华负责推车和调车。进班时，在副井的架空人车上，出中班的队长匡友桥安排谭小伟：中班已回了几架棚，继续回棚，不要进老塘里面去。
进班后，梁瑞荣发现上山平巷6米中班已经回棚完毕，于是接着回探煤上山棚子，凌晨1时，矿值班领导倪秀平来到工作面检查，告诉作业人员不要到老塘里面去扒煤，要注意安全，然后离开工作面到其他地点检查。当班回了探煤上山9架棚子（5.4米）后，留了2架木棚子，并在上山口处用几根木子打了一个简易挡，用来挡上山的矸石。然后开始回收右探煤平巷里面的棚子，回棚前，回柱绞车仍放在上山口下方的平巷内，没有移出。梁瑞荣、刘昌其和郑吉福先回了里面2架木棚子，然后又将1架U形金属棚子的腿子卸压，汤卫国和官德忠在三人后面装第19矿车的煤，梁瑞荣因口渴出来喝水，来到228中石门里面，这时，当班已出煤18矿车。6时10分，瓦斯检测员陈民惠来到工作面检测瓦斯，检测完毕，转身正准备向外走时，工作面发生冒顶，右探煤平巷五架棚子倒下，正站在探煤上山口处的陈民惠立即撤出，正在作业的郑吉福、汤卫国、官德忠和刘昌其等四人因撤退不及被埋。梁瑞荣听到作业地点发出一声很大的响声，然后煤尘飞扬，知道里面出事了，就急忙进去扒煤救人，谭小伟当时也在中石门里面休息，立即打电话报告调度室，辜传华、张加任和周毛生也立即赶来抢救。
6时45分，调度室接到事故电话，当时阳建辉正在调度室，当即安排调度员刘冬清向南阳煤业分公司调度室报告，然后组织人员下井抢救。接到电话报告后，南阳煤业分公司救护队和分公司领导先后赶到事故单位组织抢险。分公司总经理罗运连赶到后，立即组织人员入井增援抢险，南阳煤业分公司党委书记谭景茂负责信息调度工作。
7时18分，刘昌其被抢救出来，立即送往医院救治，到9时15分，其他三名遇险人员被抢救出来，但都已经死亡。
事故发生后，南阳煤业分公司没有及时上报湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局。
到9月23日，事故善后处理工作结束。
四、事故性质及原因
（一）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
（二）事故直接原因
1、2288工作面煤层呈“鸡窝”状，煤质松散，粘结性小；煤层顶板为黑色炭质泥岩夹页岩，节理发育，易离层，岩层松软破碎。
2、2288工作面探煤上山和上山平巷回棚后，作业人员在危险区域违章扒冒落下来的煤炭，造成上部产生空洞，顶板来压推垮右探煤平巷5架棚子，造成工作面发生局部冒顶。
（三）间接原因
1、现场管理不到位。2288工作面回棚和扒煤同时进行；回棚前，没有对平巷进行加强支护，没有将回柱的绞车移出到228中石门内，造成回棚时的退路不畅通；没有安排专人观察顶板变化情况。
2、安全监管不力。工作面回棚时从危险区域扒冒落下来的煤炭，不按规定要求架设加强支护，未安排专人观察顶板变化情况，对支护强度不足等安全隐患和违章行为没有制止和处理。
3、南阳煤业分公司和淝江煤矿重产量轻安全。淝江煤矿9月份下达采煤一队2000吨原煤生产计划，在回棚时,仍以原煤产量计件,违反白沙煤电集团顶板管理的规定。
五、防范措施
1、增强安全意识，正确处理安全与生产的关系，克服重生产轻安全的倾向，加大反“三违”的力度。
2、加强现场安全管理。落实现场把关制度，回棚前要进行加强支护，作业规程必须明确规定回棚时严禁从危险区域扒冒落的煤炭，回棚前要确保后路畅通。
3、落实岗位责任制，增强安监人员的工作责任心，选择高素质的安监员，加强现场安全监管工作。
4、牢固树立“安全第一，预防为主”的安全思想，工作面地质条件发生变化，不得采用放顶煤开采方法；合理下达生产计划，采煤队掘进时适时调整计件方式。
5、煤矿企业发生伤亡事故后，必须严格按照国家规定及时上报煤矿事故，认真执行煤矿安全监察指令。
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