2008年8月30日,石门县五峰山煤矿发生一起较大顶板事故,造成4人窒息死亡,直接经济损失121.8万元。
事故发生后,常德市、石门县、白云乡政府领导及有关部门负责人接到事故报告,先后赶到五峰山煤矿,成立了事故抢险指挥部。湖南煤矿安全监察局常德监察分局得知事故信息,及时赶到现场,指导事故救援工作。
根据有关法律法规的规定,湖南煤矿安全监察局常德监察分局(以下简称“常德监察分局”)牵头,组织常德市安全生产监督管理局、煤炭生产安全管理局(以下简称“常德市煤管局)、监察局、公安局、总工会以及石门县人民政府,并邀请常德市人民检察院参加,组成事故联合调查组,于2008年9月3日至8日对事故进行了调查,并聘请湖南省安全生产专家委员会专家对事故进行了技术鉴定。通过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,认定了事故的性质和事故责任,提出了对事故责任者的处理建议及事故防范和整改措施,并向湖南煤矿安全监察局提交了事故调查报告,湖南煤矿安全监察局对该事故报告进行了批复。调查处理结果如下:
一、事故概况
1、企业性质:合伙企业。
2、事故时间:2008年8月30日10时40分。
3、事故地点:石门县五峰山煤矿±0m水平东四石门采区1号天眼沿煤上山+15m标高处。
4、事故类别:顶板事故。
二、事故发生的原因及事故性质
㈠事故直接原因
1.±0水平东四石门采区1号天眼沿煤上山+15m标高处地质条件发生变化,煤层变厚,倾角变陡,呈“漏斗”状,煤体极度松散,粘结性差,极易垮落。
2. 在没有采区设计和专门的作业规程的情况下,安全管理人员违章指挥,随意选点开门布置巷道,致使1号天眼沿煤上山+15m标高处应力集中,+15m标高处棚顶煤体受压变得更加松软,加大了顶煤冒落的危险性。
3.现场作业人员在加固支护时,未采取有效的防止堵人的安全措施,违章作业,操作不当,导致松软煤体冒落,堵塞唯一的安全出口,造成现场作业人员被困,
4.事故抢救不力,被困空间狭窄,被困人员被困时间过长,导致被困人员缺氧窒息死亡。
㈡事故间接原因
1.技术管理不到位。采区开采前未编制采区设计,采掘布局不合理;采掘作业没有编制专门的作业规程,地质条件发生变化时未制定具有针对性的安全技术措施;未按照“±0水平东翼4号采区沿煤开拓工程施工作业规程”规定的施工顺序组织施工;采煤方法不合理,以掘代采。
2.现场管理不严。分管技术的副矿长陈旭发现东四石门采区未按照“±0水平东翼4号采区沿煤开拓工程施工作业规程”规定的施工顺序组织施工,未加制止;值班长(兼安全员、瓦斯检查员)欧仁军现场监督不力;现场带班的副矿长谭仕欣发现重大事故隐患,在隐患未排除之前离开工作面。
3.对事故隐患整改不力。未落实煤矿安全监管监察指令,对常德监察分局曾经指出的无采区设计、随意布置巷道、在松软煤层里掘进时没有制定安全措施等隐患没有按要求整改到位;未认真吸取前两次冒顶垮煤导致人员被困的事故教训,未采取有效的事故防范和整改措施。
4.安全投入不足。未按国家有关要求完善井下“三条生命线”,压风、防尘供水管路没有敷设到各采掘工作面;支护方式落后,采用木支护;现场作业人员未随身携带自救器。
5.迟报事故。矿长陈均贤11时接到事故报告后,没有按规定在1小时内向石门县安监局(煤炭办)和常德监察分局报告,直至15时30分才委托他人上报。
6.安全教育培训不到位。安全管理人员陈旭和谭仕欣未经培训取得煤矿安全监察机构颁发的安全资格证;现场作业人员安全意识和自主保安意识淡薄,违章作业现象时有发生。
7.地方政府及有关部门对煤矿安全监管不力。未采取有效措施督促煤矿落实安全监管监察指令,及时消除事故隐患;未按上级要求落实煤矿奥运安保工作,未制定应急处置预案;未督促煤矿认真吸取事故教训。
㈢事故性质
经调查认定,本次事故是一起责任事故。
三、事故责任认定及对事故责任者的处理
㈠不予追究责任的责任人员
1、张德安,农民,五峰山煤矿采煤班长。对事故的发生应直接责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。
2、欧仁军,农民,五峰山煤矿当班现场值班长兼安全员。,对事故的发生应重要责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。
㈡移送公安机关处理的责任人员
3、陈均贤,中共党员,国企退休职工,五峰山煤矿矿长,安全生产第一责任人。对事故的发生负主要责任,对迟报事故应负直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条、第135条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条的规定,移送公安机关追究刑事责任,撤销其矿长安全资格,自刑罚执行完毕之日起,5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人,并建议在司法机关作出结论后给予其相应的党纪处分。
4、刘凡坤,农民,五峰山煤矿副矿长,分管安全工作,对事故的发生负主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条、第135条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条的规定,移送公安机关追究刑事责任,并撤销其副矿长职务和安全管理资格。
5、谭仕欣,农民,五峰山煤矿副矿长,分管生产工作,分片负责东翼采区生产安全工作,对事故的发生负主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条、第135条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条的规定,移送公安机关追究刑事责任,并撤销其副矿长职务和安全管理资格。
㈢给予政纪处分、行政处罚及建议给予党纪处分的责任人员
6、陈旭,农民,五峰山煤矿副矿长,分管技术工作。对事故的发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第17条、第12条的规定,由常德监察分局给予罚款5000元的行政处罚,撤销其副矿长职务并予以辞退。
7、敖清勇,农民,五峰山煤矿执行事务合伙人,对事故的发生负重要责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第18条的规定,由常德监察分局给予罚款7000元的行政处罚。
8、马万明,中共党员,事业编制职工,石门县白云乡安监站站长,对事故的发生负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第39条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条、第9条的规定,给予行政记大过处分。
9、王志军,中共党员,国家公务员,石门县白云乡人大主席,分管企业安全工作,对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条的规定,给予行政警告处分。
10、刘群力,中共党员,干部,石门县安监局煤炭办主任,对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条、第8条的规定,给予行政警告处分。
11、龙顺泉,中共党员,干部,石门县安监局纪检组长,分管煤矿安全工作,对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条、第8条的规定,给予行政警告处分。
㈣建议给予警示性谈话的责任人员
12、张幸欣,中共党员,石门县安监局局长,主持全面工作,联系煤炭办工作。16时30分接到事故报告后,未按规定向石门县人民政府及常德市安监局、常德市煤管局报告。建议对其进行警示性谈话。
13、胡兆福,中共党员,常德市煤管局局长。16时57分接到事故报告后,未按规定及时向常德市人民政府和湖南省煤炭工业局报告。建议对其进行警示性谈话。
14、覃业精,中共党员,石门县人民政府应急办主任。20时15分接到事故报告后,未按规定及时向常德市人民政府应急办。建议对其进行警示性谈话。
15、万义元,中共党员,石门县人民政府副县长。在离开石门进京接访之前,没有交接安全生产方面的工作,造成安全监管工作“缺位”。建议对其进行警示性谈话。
㈤建议写出书面检查的单位
16、石门县白云乡人民政府。对煤矿安全工作监管不力;对安监站提供虚假证据材料的行为失察。建议责成向石门县人民政府写出书面检查。
17、石门县安全生产监督管理局。未按规定报告事故。建议责成向石门县人民政府写出书面检查。
18、石门县人民政府应急办。上报事故不及时。建议责成向石门县人民政府写出书面检查。
19、石门县人民政府。对相关法律法规和应急预案宣传不深入,致使相关部门有关人员对事故信息报送工作的科学性、程序性认识不够。建议责成向市人民政府写出书面检查。
20、常德市煤管局。未按规定及时报告事故。建议责成向市人民政府写出书面检查。
㈥给予行政处罚的单位
21、石门县五峰山煤矿。技术管理不到位;现场管理不严;对事故隐患整改不力;安全投入不足;安全教育培训不到位。经事故联合调查组调查认定,本次事故是一起责任事故。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条、《煤矿安全监察条例》第46条、《煤矿安全监察行政处罚办法》第26条和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第43条的规定,由常德监察分局合并给予罚款30万元的行政处罚,责令停产整顿并暂扣安全生产许可证。