2007年1月11日9时08分，郴州市宜章县骑田林场廖强信煤矿（非法煤矿）发生一起重大顶板事故，造成4人死亡，直接经济损失98.77万元。
一、概述：
1、事故单位：宜章县骑田林场廖强信煤矿。
2、企业性质：私营合伙企业（无证煤矿）。
3、事故时间：2007年1月11日9：08时。
4、事故地点：+790m第二石门溜煤上山采煤工作面。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡4人。
7、直接经济损失：98.77万元。
二、事故单位概况：
1、煤矿企业概况
宜章县骑田林场廖强信煤矿（以下简称廖强信煤矿）位于宜章县骑田林场斋婆冲，矿区范围属宜章县骑田林场新建工区管辖，为私营合伙企业。该矿在原来申办招拍挂矿井时拟定名为开山石墨矿，现实际开采煤炭。后因各种原因，申办未成功，未取得《采矿许可证》，无任何证照，属非法煤矿。2005年以来，宜章县政府组织相关部门对该矿进行了多次关闭封井，但该矿随后又多次反弹，最后一次清整是2006年12月24日。2007年1月9日煤矿再一次非法反弹，导致了1月11日发生死亡4人的重大顶板事故。
廖强信煤矿规划建井两个，平硐开拓，事故发生时两井还未贯通，两个井均为独眼井。主平硐命名为一号井，建于2005年3月；风平硐命名为新井，2006年3月开始施工，事故井为新井，平硐长140m。事故发生时正在组织原煤生产。
新井共有股份20股，总股金40万元，每股2万元。股东有欧阳高初、廖强信、欧阳华兴、欧阳白泰（事故前己病亡）、邓有阶、欧阳贵财、李华良、李庆国、欧阳高文、李明干、廖前程、廖存跃等；欧阳高初、欧阳华兴、廖强信、三人负责煤矿的管理工作。欧阳高初行使矿长职权，并负责煤矿的井下安全生产；欧阳华兴、廖强信两人负责采购、销售、外部协调和财务管理。矿井有员工人数18人，三班作业。
因该矿是一非法煤矿，无任何图纸资料，有关地质、灾害情况参考矿区相近的麻田镇桥头煤矿（合法乡镇矿井）的资料。区内含煤地层为二迭系龙潭组下部含煤组（P2l2），含煤4层,从上至下编号为9、10、12、13，其中12煤为主采煤层（本次事故发生在二石门12煤回采过程中），10煤局部可采，9煤、13煤为不可采煤层，12煤层发育较好，基本连续展布，厚1.4～14m，平均2.1m，煤层结构简单。
主采的12煤伪顶为深灰～黑色泥质页岩，厚度小，易风化，节理发育，极易破碎，随采随落；直接顶深灰色薄层状粉砂岩、细沙岩，含大量菱铁矿结核，水平层理为主，节理比较发育，属Ⅱ级中等冒落顶板；老顶为中厚层状中粒石英砂岩，钙质胶结，属坚硬岩石类，周期来压不明显；底板为灰白色薄层状粉砂质泥岩及极不稳定的细砂岩，局部有底鼓现象。
该矿为低瓦斯矿井，煤层无煤尘爆炸性，煤层有自然发火倾向。
本区主采煤层顶底板为细砂岩、砂岩，富水性贫乏，并具有一定的隔水作用。井田内无大的断层，没有断层水。矿井范围内浅部煤窑较多，但矿坑平硐几乎无水，推测除雨季外矿井涌水量极小。
2、各生产环节状况：
（1）矿井采用平硐开拓，有两个井口、但未贯通，事故井（新井）井口坐标为X=2813703，Y=38379519，Z=+782m。平硐穿10煤层掘一石门、穿12煤层掘二石门后沿煤掘进，现生产水平为+782m水平。平硐裸体、煤巷木支护，一石门附近已采完，在平硐二石门12煤层中有一个采煤工作面，煤层倾角达80º左右。矿井采用巷道式采煤法，电钻打眼、放炮落煤，全部垮落法管理顶板。
（2）通风系统
该矿两井没有贯通。事故井（新井）采用自然通风，实测风量为180m3/min。现场勘测可知该井与上部的怀亮煤矿（另一非法矿）巷道贯通，回风流进入上部怀亮煤矿。
（3）安全监控系统：无
（4）矿井排水系统情况
井下涌水沿平硐自流出井口。
（5）矿井供电系统情况
矿井采用单回路供电，全矿只有一台30KW柴油发电机组供井上下用电，井下采用380V一回路供电,采用一趟U-1000 3×35+1×10型橡胶套电缆，只有50m长，其余大部分采用三根单相胶皮电线供电，采区采用3×6的小电缆供电。井下有一台W3-2/7型（18.5kw）压风机，供掘进工作面TYP-24型凿岩机打眼和煤掘工作面电煤钻打眼。井下采用明刀闸、线路有明接头等，无漏电、接地、过流保护。
（6）矿井提升、运输系统情况
平硐开采无提升设备。采煤工作面采用搪瓷溜槽的方式溜煤，大巷采用人力推车。
3、事故地点情况：顶板（冒顶）事故发生地点在新井平硐往里第二石门溜煤上山采煤工作面。
在第二石门沿煤巷向里27m为平巷，接着按29º的坡度向上有一12m长的溜煤上山。溜煤上山上部变缓，坡度约10º，沿溜煤上山上去10m，左边有一个回风巷道通怀亮煤矿，再向前掘进20m后，开始后退式回采。至1月11日早班，前面2m已回采，采空高度达4m。煤巷全部采用木材架棚支护，棚距0.5m，每3-4架棚抬一架栌，栌长2m，支护圆木直径为10㎝左右，用杂木背帮背顶，棚子上宽1.6m，下宽2.3m，高1.8m。
4、安全监管体制。
（1）煤矿非法开采，没有建立健全安全生产责任制，没有建立安全规章制度，没有配备专职安全生产管理人员和特种作业人员，不具备基本安全生产条件。
（2）事故矿井所在的骑田林场，属县办国有林场，事业编制、企业化管理，其主管部门为县林业局。按照县人民政府的工作要求，对辖区内的开采秩序进行巡查，配合有关职能部门进行整治。设立了矿业秩序整顿巡逻队，明确了由各所在工区负责组织巡查。
（3）宜章县设有国土资源局，负责对全县土地和矿产资源的开发利用的监督管理；依法查处无证勘查、非法开采各类矿产资源行为。
（4）宜章县人民政府2006年11月成立了打击非法生产经营执法大队，与宜章县矿业秩序和安全生产特别督察组合署办公，负责组织、领导、协调、检查、整治全县矿业秩序；配合乡镇人民政府打击非法开采，关闭取缔非法矿山，依法组织开展日常巡回检查执法；在受相关部门委托的权限范围内，对非法开采案件行使行政处罚权。
三、事故发生前安全监管情况：
2004年11月28日，骑田林场向宜章县人民政府上报了在黄花坑与斋婆冲地带（廖强信煤矿在该地带内）开采石墨铅锌矿的请示。经县人民政府研究决定，2005年5月26日县国土资源局向市国土资源局申请补报2005年度骑田林场开山石墨矿采矿权招拍挂出让项目的计划。2005年10月8日市国土资源局以“郴国土资函[2005]106号”批复，原则同意采取招拍挂的方式公开出让骑田林场开山石墨矿采矿权。但因宜章县与北湖区交界区域存在资源纠纷问题，同时受县国土资源局委托的湘南地质局因原始勘察资料不全，无法完成储量评估等相关资料报告，致使该骑田林场开山石墨矿采矿权招拍挂到发生事故前还未出让。在还未出让前，骑田林场、县公安局森林分局、县国土资源局、宜章县人民政府等单位，多次发现该地带出现非法小煤矿，并多次进行打击、取缔。
2006年4月8日，骑田林场开展了集中整治黄花坑、斋婆冲一带非法煤矿的专项行动，对非法小煤矿进行打击。2006年4月以后，骑田林场矿业整顿巡逻队先后四次（口头、电话和书面形式）向县特别督察组和打击非法生产经营执法大队报告斋婆冲地带乱采滥挖现象非常严重。
2006年5月24日，宜章县国土资源局在巡回检查中，发现廖强信、欧阳华兴等人未经批准，擅自在骑田林场斋婆冲等地段开采煤炭资源，于2006年6月1日作出了“1、责令停止开采。2、没收采出的矿产品和违法所得，并处罚款20万元人民币”的行政处罚决定，但没有予以关闭。
11月10日，宜章县矿山综合执法大队对欧华兴在骑田林场非法开采煤矿一事进行了调查询问，并对欧华兴下达了责令立即停止开采、没收采出的矿产品和违法所得，并处罚款20万元人民币的处罚告知。
12月7日，宜章县特别督察组对骑田林场下达督办卡，要求“1、迅速组织人员，协调相关部门，清整到位。2、继续强化责任制，加强巡查”。
11月9日-11日，郴州监察分局组织有关部门对群众举报进行核查，发现骑田林场与梅田镇交界处存在多个非法煤矿，于11月13日以郴煤安监[2006]204号文给宜章县人民政府下达监察意见，要求宜章县人民政府严格按照关闭矿井的“五条标准”，进一步加大关闭非法煤矿的力度，并在12月5日前将监察意见的落实情况进行反馈，但至事故发生时没有回复；12月19日，郴州监察分局配合省政府督察组对宜章县被整合煤矿和关闭煤矿的情况进行专项监察，发现依然存在煤矿非法组织生产现象，于12月22日以[2006]220号文给宜章县人民政府下达监察意见，再次要求宜章县人民政府要采取有力措施防止非法煤矿反弹。
2006年1月至7月及2006年10月11日至12日、11月28日、12月22至26日，县委县政府组织相关职能部门对黄花坑、斋婆冲一带非法煤矿的进行了多次专项整治行动，对非法小煤矿进行了打击取缔。以上多次专项行动虽然取得了一定的成效，但对廖强信煤矿打击并不彻底，没有拆毁生产设施，封闭、填实矿井井筒，恢复地貌，使该非法煤矿在短时间内能够迅速恢复生产。
四、事故发生及抢救经过
2007年1月11日8：30，欧阳高初、欧阳军、曾贵强、黄友军和肖小军等五人下井，到二石门溜煤上山采煤。入井后5人同时进入工作面，欧阳高初为带班员（值班长），曾贵强、黄友军是大工，欧阳军、肖小军是小工，肖小军兼推车。因早班（0：00～8：00）作业人员在出井后报告上山有一架棚子左腿支架已断，需要更换，于是欧阳高初先安排大工曾贵强先更换断腿支架，其他人协助。在没有加强支护的情况下，大工曾贵强开始更换支架腿，在敲打已经折断了的支架腿时，前面相连的两架栌的支架突然倒塌，将曾贵强压住，头朝下扑倒，支架卡住了脚，煤堆到膝盖处，腿部不能动弹。在场的其他人由值班长欧阳高初指挥立即进行抢救。抢救前，没有观察顶板及巷道支护情况，也没有采取任何措施加强支护。欧阳高初站在最前面，首先拿两根树挡住上面的煤块，防止其继续来煤，黄友军紧随其后用手扒煤，欧阳军站在中间、肖小军站在最后用耙子向下扒煤。两三分钟后，巷顶再次来压，发生大面积冒顶，推垮了后面的四架栌，将欧阳高初、黄友军、欧阳军埋住，最后面的肖小军看到上面垮了，立即下意识的向下跑，一脚踩在搪瓷溜槽上，脚下一滑，就溜到了下部左边回风巷口处得以逃生。
过了几分钟肖小军醒来后发现巷道已垮，其他几个人都不见了，立即跑出井口报警呼救。但是矿里没有其他股东（负责人）在现场，就立即通知在矿里的另两班人员入井抢救，并用手机通知在上面的李社干召集附近煤矿（均为非法煤矿）职工赶来抢救。随后李社干又打电话通知了股东欧阳华兴和廖强兴，两人于9：20赶到煤矿指挥抢救工作。
救援人员于9时30分入井抢救，首先对垮烂的棚子进行加强支护，用5m的长树抬了一架栌，然后进行清理。在上山口往上垮烂的第二架栌处发现第一个遇难者（欧阳军），头朝上山方向俯伏在地，颈部被坑木压住，约11时左右救出后当即实施人工呼吸，发现已死亡；第二个遇难者（黄友军）于13时救出时发现已经死亡； 15时多发现第三个遇难者（欧阳高初）已经死亡；在23点左右救出第四个遇难者（曾贵强）时已死亡。至此井下抢救工作结束。
本次事故抢救的组织、指挥、参与人员达30多人，未报告主管部门，未通知当地救护队参与救援。
五、事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、事故原因
（一）直接原因：
1、矿井事故区段煤层为近垂直煤层，顶底板较光滑平整，煤层受震动破碎后易离层垮落，在巷道上部开采顶煤时，大块煤体压垮和滚动推倒支架。
2、带班长欧阳高初违章指挥、大工曾贵强违章作业，在当头左帮支架已压断，未对当头支架加强支护的情况下，盲目敲拆柱腿时造成巷顶压力失衡，顶煤和支架突然垮落压埋1人造成冒顶事故。
3、现场人员进行事故抢救时，未考虑事故区域有再次发生冒顶的危险性，在未加固后路的情况下冒险抢救，导致事故进一步扩大，最终造成4人死亡。
（二）间接原因：
1、煤矿矿主（股东）无视国家法律法规的规定和政府的监管指令，非法办矿；安全生产管理混乱和安全设备设施条件差，在当地政府主管部门多次查封后，受利益的驱使擅自启封，非法组织原煤生产，导致重大顶板事故发生。
2、矿业秩序整治工作不到位，对非法煤矿的关闭取缔不彻底。虽然多次组织了专项行动，但没有严格执行关闭矿井的“五条标准”，对廖强信煤矿没有拆毁井下设施，炸毁井筒，撤除供电、轨道等地面生产设施、恢复地貌，使该非法煤矿在短时间内能够迅速反弹恢复生产。
3、有关部门在“打非”工作中配合不力。骑田林场日常巡查不到位，未及时发现廖强信煤矿反弹；国土资源部门执法不力，发现廖强信煤矿非法生产，只是采取罚款，责令停止生产等手段了之，没有采取进一步措施予以关闭，没有对非法矿主进行立案调查并移送公安机关处理，也没有及时向县委县政府及有关部门汇报。
4、宜章县政府对骑田林区防止非法煤矿反弹方面措施不具体，造成林区有关乡镇在整治非法煤矿开采工作中没有联动，形成对村民违法采矿行为监管错位。
七、防范措施
1、宜章县人民政府要严格按照《安全生产法》、国务院第446号令、国办发〔2005〕28号和湘政发〔2005〕30号等文件的规定，认真执行上级的有关要求，切实履行职责，深刻吸取廖强信煤矿“1.11”重大顶板事故的教训，举一反三，认真落实各级领导、各部门的安全生产和矿业秩序整治责任制，采取过硬的措施，坚决遏制重大事故的发生。
2、要进一步加大对矿业秩序整治力度，严格执行开办煤矿、煤矿资源整合和关闭矿井的有关规定，加强对辖区内采矿秩序的巡查，严防手续不齐的各类矿井违法组织施工、违法组织生产，发现非法开采、违法生产行为必须及时采取有效措施予以坚决取缔。对廖强信煤矿及其它非法煤矿，要立即按照关闭煤矿的“五条标准”予以关闭到位。
3、切实加强对煤矿业主、从业人员和有关部门依法办矿、依法管矿的宣传教育，增强法制意识和责任意识，在全县长期保持对非法煤矿整治的高压态势，对边远山区巡查困难的区域，要广泛发动群众进行举报，做到及时发现、从严打击非法开采、违法开采的违法行为，坚决杜绝类似事故的再次发生。
4、县有关职能部门要切实履行法定职责。国土资源部门要加强对全县采矿秩序的巡查、监管和取缔；公安部门要加大对非法买卖、运输、使用火工产品的稽查和打击力度；供电部门要加强对乡、村、煤矿供用电的管理，及时停止向证照不齐煤矿供电；电力稽查执法部门发现违法供电、非法转供电行为，要及时予以处理。
5、宜章县政府要认真研究本县煤矿采矿秩序，认真总结以前对非法采矿整治的经验教训，制定切合本县实际的整治措施和办法，督促有关职能部门及乡镇人民政府（林场）加大对非法煤矿的巡查力度，拿出过硬的措施，得力的手段，发现一处，坚决打击一处，决不允许放水养鱼。要切实解决好“整治-反弹-再整治-再反弹”的问题，确保全县煤矿采矿秩序的合法、有序。