开元煤业有限公司楠木山矿井“10•24”顶板重大事故

　　2005年10月24日0时40分，湖南开元煤业有限公司楠木山矿井1263采煤工作面发生一起顶板重大伤亡事故，造成3人死亡，1人受轻伤，直接经济损失66.7万元。

    事故发生后，湖南开元煤业有限公司立即启动应急预案，成立了事故抢救领导小组，组织开展事故抢救工作，到10月24日4时30分，将3名事故遇难人员抢救出井，事故的抢救工作结束。

    根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头组织衡阳市安监局、监察局、煤炭工业局、公安局、总工会组成了事故联合调查组（事故联合调查组成员名单见附件二）。事故联合调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施，现报告如下：

    一、概述

    1.事故发生时间：2005年10月24日0时40分。

    2.企业名称：湖南开元煤业有限公司楠木山矿井。

    3.事故发生地点：1263采煤工作面3上山距1263运输巷20米的上山处。

    4.事故类别：顶板。

    5.事故伤亡情况：死亡3人，轻伤1人。

    6.直接经济损失：66.7万元（详见附件3）。

    二、事故单位概况

    （一）概况

    湖南开元煤业有限公司属股份制企业，现正在改制中,企业位于耒阳市导子乡曹流村，公司进行了工商营业执照的预登记，编号为“（湘）名称预核准私字[2004]第0289号”，公司董事长兼总经理肖开武，矿长资格证号为0012844，矿长安全资格证号为安全资证湘煤安字第20040679号。该公司下辖楠木山矿井、四家冲矿井，总核定生产能力为24万吨/年，上年度实际原煤产量为21.5万吨。

    （二）事故矿井概况

    1、矿井基本情况

    楠木山矿井始建于1982年，设计生产能力为3万吨/年。1995年由省计委批准立项，进行矿井改扩建，设计能力15万吨/年，1997年至2001年进行矿井技术改造，2002年由省煤炭工业局组织进行了竣工验收，核定楠木山矿井生产能力为15万吨/年。2004年楠木山矿井生产原煤为15.3万吨，2005年1∽10月生产原煤13万吨。

    楠木山矿井采矿许可证编号为：43000000521128，煤炭生产许可证编号为：D180楠木山矿井407025G1，安全生产许可证编号为：（湘）MK安许可证[2005]0294号。楠木山矿井经理资桂宝，现正参加矿长安全资格证培训。

    2、煤田地质及煤层赋存情况：

    楠木山矿井位于白沙矿区资家台井田内，东与四家冲矿井毗邻，以F5断层为界，西以F12断层为界，深部以-150水平为界。

    主斜井井口标高+146.135m，落底标高-102.217m，井筒倾角250，风井井口标高+151.766m，落底标高+118.939m，从+118水平布置一条暗斜井至±0水平，在±0水平分东西两翼布置回风大巷。±0水平甩道石门有联络巷与主井贯通。矿井现生产水平为-100m，分东、西两翼布置运输大巷，东翼布置了11、13两个采区，西翼布置了12采区。

    矿井煤系地层为二迭系龙潭组上段，共含煤10层，可采5、61和7煤层，主采61煤层。61煤层厚度0～5.8m，平均煤厚2.2m，煤层平均倾角为360，61煤层直接顶为深灰色粉砂岩，砂质泥岩，薄层状，硬度中等，厚度为8∽10m，属二级顶板。老顶为灰黑色中粒砂岩，抗压强度高，厚度为20∽25m，泥质胶结。直接底为深灰色粉砂岩，薄层状，致密，较坚硬，抗压强度中等，厚度2m，老底为灰黑色中细粒砂岩，薄-中厚层状，厚度6m。

    楠木山矿井为低瓦斯矿井，矿井相对瓦斯涌出量为8.06m3/t，绝对瓦斯涌出量2.92m3/min，二氧化碳相对涌出量为10.26m3/t，绝对二氧化碳涌出量3.72m3/min。

    3、矿井开拓、开采及通风、瓦斯情况

    该矿井开拓方式为斜井多水平开拓，采用走向长壁后退式采煤方法，人工控顶，全部垮落法管理顶板。

    2003年6月，楠木山矿井组织编制了12采区设计，并报矿总工程师批准。12采区Ⅵ煤和Ⅶ煤为主采煤层。由于采区处于边界，煤层坡度局部达65度，选择采用短壁式采煤方法，12采区采用双上山设计，其中轨道上山布置在Ⅶ煤底板中，用石门与各煤层联系，区段运输巷布置在各煤层中，溜煤下山沿各煤层布置。设计先开采Ⅵ煤层。12采区于2004年4月开工，由于受F6断层的影响，煤层倾角变大，采区轨道上山和主井保安煤柱线中间为煤层变薄带，布置上下顺槽时，出现了两个走向长15m左右的薄煤带，使工作面形成三块，并在每一小块工作面增加一条煤上山，分别编号为1上山、2上山、3上山。3上山与1261运输巷贯通，形成通风系统，然后在3上山开口，沿Ⅵ煤布置区段运输巷和回风巷，形成回采工作面。至2005年8月，楠木山矿井安排1263采煤工作面开始进行回采。

    矿井通风方式为中央并列式。10月中旬通风报表计算矿井总进风量为17.02M3/S,总回风量为17.37 M3/S。

    4、矿井排水系统情况

    该矿井最大涌水量为728t/h，正常涌水量为136t/h。采用三级排水：+54m水平、±0m水平和-100水平。矿井总排水能力为1510m3/h。

    +54m水平安装有水泵2台，最大排水能力160 m3/h，水仓容量200 m3；±0m水平安装有水泵4台，最大排水能力480 m3/h，水仓容量700 m3；-100水平安装水泵8台，最大排水能力1140 m3/h，水仓容量3300 m3。

    5、矿井提升系统情况

    该矿井采用斜井平车场双钩串车提升，主井提升绞车型号为JK2×2×1.25型煤矿提升机，主斜井筒倾角25°，双钩串车提升，提升距离为580m。

    6、矿井供电系统情况

    供电电源来自白山坪煤矿磨田35/6KV变电站和导子35/6KV变电站，主井工业广场西北方向设有地面变电站，安装有630KVA、320 KVA、315 KVA变压器各一台；高压双回路下井，-100水平井底车场设有中央变电所，安装有2台200 KVA各一台供井下采掘负荷。

    7、矿井安全管理机制

    湖南开元煤业有限公司董事长兼总经理肖开武负责公司全面工作，副总经理李知灵负责安全生产工作，总工程师陈考生兼生产部部长，协助副总经理工作，并主管技术工作；公司设有生产部，副部长为黄石云和肖什田。

    楠木山矿井经理为资桂宝，负责矿井全面工作，副经理杨青连负责生产工作，副经理伍辉云负责安全工作，副经理田成英负责机电工作，技术主管陈素文负责技术工作。

    8、安全监管情况

    湖南开元煤业有限公司每月底对楠木山和四家冲矿井组织一次例行安全检查，每月上旬和下旬各召开一次安全生产办公会。楠木山矿井每旬组织一次例行安全检查，并召开一次安全办公会议，落实排查矿井安全隐患的措施。

    9月26日，湖南开元煤业有限公司对楠木山进行例行安全生产检查，在检查中，指出要立即维修加固1263采煤工作面的3上山。10月10日和20日，楠木山矿井召开例行安全检查会议时，指出了1263采煤工作面的工程质量和3上山失修的隐患，检查通报会议后，伍辉云和杨青连分别向采二队队长陈章元和三个班长作了具体安排，由于上山坡度较大，维修后因煤炭下溜时冲击3上山的支护，因此，3上山的支护质量一直未得到有效整改。

    （三）事故地点概况

    本次事故的发生地点为1263采煤工作面3上山距1263运输巷20米的上山处。

    1263采煤工作面的情况：工作面煤层沿东西走向，煤层厚度1.9-2.7米，平均煤厚2.2米，工作面储量8.14万吨，可采储量6.9万吨。

    8月19日，经湖南开元煤业有限公司对1263采煤工作面作业规程进行了批复，该工作面走向长160m，倾斜长77米，煤层倾角50度，工作面局部有伪顶，厚度0.3-0.5米，直接顶为灰黑色粉砂岩，较坚硬，厚度6-8米，F=4-6。1263采煤工作面采用走向长壁式采煤方法，工作面采用一梁三柱木支护，最大控顶距为3.2m，最小控顶距为2m，垮落法管理顶板，切顶加强支护为木垛。采用爆破落煤，溜槽溜煤。由于工作面中部为断层，受断层影响，附近的煤层坡度变陡，原有的采煤方法不合理，因此，楠木山矿井决定不采用走向长壁式采煤方法，采用走向短壁式采煤方法，并决定增加一条沿煤上山，即1263采煤工作面3上山，该上山采用木支护，支护方式为倾向顺梁支护，三排二空，宽度为2.1m,巷高约2m。

    楠木山矿井实行三班作业制，早班8：00-16：00，中班16：00-24：00，晚班0：00-8：00。事故发生前，井下生产情况为：安排采二队在1263采煤工作面作业，采二队在采完一平巷的煤炭后，留3米宽的煤柱，在回采二平巷的煤炭后，留2米宽的煤柱。

    21日中班，采二队在2平巷口架设一座木垛，由于二平巷上部留的煤柱上部宽，下部窄，因此，继续在二平巷回采。23日中班，采二队班长王运华，在二平巷的煤柱上打了三个炮眼，当班安全组长罗育新在工作面检查时发现顶板压力大，不能再进行回采了，但由于当时炮眼已装填炸药，于是只好让中班放炮，中班班长王运华在工作面放炮后，打了三个点柱，装了一根梁，当班共出煤炭20余矿车，出班时，王运华在二平巷口打了一道档。同时，罗育新在出班后将情况告诉了采二队队长陈章元。

    三、事故发生及抢救经过

    10月24日0时，采煤二队队长陈章元在井口调度室向三班班长陆青交班时，告诉其1263采煤工作面3上山二平巷以上的煤如果回采完了，就回采一平巷的煤。当班班长陆青带领本班2名大工，11名小工，共14人下井作业。

    0时20分钟，作业人员先后到达该工作面，班长陆青到工作面检查后，看到3上山二平巷的煤没有采完，中班只在二平巷口打了一个挡，挡内有浮煤约30∽40t，采空区顶板未冒落，悬顶面积达70平方米，且二平巷里面的采面支架不完整。于是班长陆青在现场进行了分工，安排肖正文、王三成两名大工到工作面作准备，将档内的浮煤放出来，王淑发（遇难者）、王新连（遇难者）、李康桂（遇难者）、王长发等四名小工到3上山摆溜槽，其它七名小工每人运一根坑木到工作面，然后再到运输大巷装煤和推车。班长陆青又对两名大工交待，首先在档的下方打2个点柱，再把二平巷的浮煤扒干净，如果上面掉矸石就立即往下面撤退。然后班长陆青就到西侧的一平巷的里面去了。大工肖正文在二平巷口，王三成在一平巷口观察，小工王长发在二平巷口的西侧整理溜槽和扒煤；王淑发、王新连、李康桂等三人在3上山整理溜槽，搬运坑木的小工将木材送到作业地点后，又返回到了-100水平运输大巷，准备装煤和推车。

    10月24日0时40分，3上山二平巷口以上的采空区顶板来压，冒落一块重约1500kg的矸石，将二平巷口的档和木垛冲倒后，再沿3上山往下冲去。发生冒顶时，大工肖正文、王三成和小工王长发听到矸石冒落声，立即从3上山西则撤退到了一平巷里面，矸石下滑时，将大工王三成划伤。此时，正在3上山整理溜槽的小工王淑发、王新连、李康桂等三人想要撤退，但由于矸石下滑速度快，三人来不及撤出3上山，就被矸石打倒并埋住。

    陆青、肖正文、王三成和王长发等四人在发生冒顶后，从3上山撤了出来，来到-100m水平，将事故情况告诉了信号工肖八清，并要肖八清立即用电话向井口调度室报告。

    10月24日零时45分，值班调度员陆毕成接到了事故电话，立即向楠木山矿井经理资桂宝汇报，资桂宝接到事故电话后，立即向湖南开元煤业有限公司副总经理李知灵和总经理肖开武进行了报告。公司领导接到事故报告后，决定立即启动应急预案，成立事故抢救领导小组，由主管安全生产的副总经理李知灵任组长，有关部门负责人为成员，立即组织人员对事故进行抢救。至24日4时30分，抢救人员将三名遇难人员从矸石中抢救出来。至此，抢救工作结束。

    四、事故性质及原因

    （一）事故性质

    经调查认定，本次事故是一起责任事故。

    （二）事故直接原因

    1、1263工作面双向回采至3上山，在工作面和3上山之间分别留设有1.5米和2米煤柱，同时，由于采空区悬顶面积大，形成应力集中区；局部直接顶板离层，该处顶板岩石的压力大于木支架的支撑力，当作业人员在二平巷口扒煤时，使此处压力失衡，导致局部直接顶板冒落。

    2、由于楠木山矿井未确定工作面的停采线，在违章安排回收护巷煤柱时，冒落的大块矸石沿3上山急剧下冲，将3上山作业的三名人员打倒致死。

    （三）事故间接原因

    1、工程质量差，顶板管理工作不到位。1263采煤工作面采空区悬顶面积大，采面支护质量达不到控顶要求，没有采取有效措施及时处理；3上山采用木支护，支护方式不合理，并且支护质量差。

    2、技术管理不到位。126采区中部遇到断层，煤层坡度变陡后，未重新编制作业规程和留煤柱开采的安全措施；楠木山矿井在现场施工中，没有按照《1263作业规程》进行布置；布置的1263工作面3上山同时作为行人、运输和通风巷道，并且支护方式不合理；1263工作面3上山东西两侧同时平行开巷，造成采面收尾时压力集中；回采工作面收尾时，没有制定补充安全技术措施，未明确规定3上山的护巷煤柱尺寸。

    3、劳动组织管理混乱。没有规定3上山的应留设的煤柱尺寸，造成应留设的3上山煤柱被采挖；没有按规定程序和内容落实交接班制度，在没有接班的情况下就盲目安排事故当班的工作计划。

    4、现场安全管理不力。1263采煤工作面顶板悬顶面积大，未采取措施进行处理；3上山由于坡度陡，溜煤时木支护经常被冲倒，没有及时进行维修加固；安监人员责任心差，发现采面的安全隐患后，没有采取措施进行处理，安全监督和生产脱节。

    五、责任认定及处理建议

    建议给予党纪、政纪处分的人员

    1、陈章元，采煤二队队长，1263采煤工作面安全生产第一责任人。没有认真执行交接班管理制度，23日中班班长未出井交班，提前下达了事故当班的作业计划；1263采煤工作面工程质量不合格，未采取措施处理，安全出口未采取加强支护；3上山未及时安排进行加强支护；没有对平巷口的木垛进行质量验收，违反《1263采煤作业规程》关于顶板管理的有关规定，违反《煤矿安全规程》第五十条规定，对事故负有重要责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（三）款，建议给予撤职处分。

    2、王运华，采煤二队班长，负责10月23日中班（16时至24时）1263采煤工作面的工作，当班安全生产第一责任人。10月23日中班，安排回采3上山二平巷的煤柱，当班出煤20余矿车；当班支护工程质量不合格，不能有效控制顶板，留下顶板事故隐患。违反《1263采煤作业规程》关于顶板管理的有关规定，违反《煤矿安全规程》第五十五条规定，对事故负有重要责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（三）款，建议给予撤职处分。

    3、陆青，采煤二队班长，负责1263采煤工作面10月24日零点班的工作，当班安全生产第一责任人。进班后，1263采煤工作面二平巷以上的护巷煤柱已被压碎，采空区支架不合格，二平巷及其出口未采取加强支护，存在重大事故隐患，未采取有效安全措施进行处理，违章安排作业人员在该处回收煤炭。违反《1263采煤作业规程》关于顶板管理的有关规定，违反《煤矿安全规程》第五十五条规定，对事故负有主要责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（三）款，建议给予撤职处分。

    4、杨青连，中共党员，楠木山矿井副经理，负责矿井生产工作，对顶板管理和工程质量负责。没有组织安排12采区按照设计布置巷道，造成生产与技术脱节；没有按规定程序和内容有效落实交接班制度；顶板管理不到位，1263采煤工作面和3上山工程质量不合格，没有及时采取有效措施进行排查和整改；工作面收尾未采取有效安全措施；没有对3上山的护巷煤柱尺寸作出明确规定，造成1263采煤工作面3上山的护巷煤柱被回采。违反《1263采煤作业规程》关于顶板管理的有关规定，违反《煤矿安全规程》第四十八条规定，对事故负有主要领导责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（三）款，建议给予降级处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分。

    5、罗育新，中共党员，楠木山矿井安监组长，负责对楠木山矿井的安监工作。10月23日上中班时，1263采煤工作面护巷煤柱被开采，发现该工作面的支护质量不合格，却没有进行有效制止，也未对当班支护质量提出具体要求，出班后未按规定下达安监指令；没有有效制止事故当班继续开采护巷煤柱；对未落实交接班制度没有提出纠正意见，安监工作不力。违反《1263采煤作业规程》关于顶板管理的有关规定，违反《安全隐患排查整改制度》的有关规定，对事故负有重要领导责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（三）款，建议给予降级处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分。

    6、陈素文，中共党员，楠木山矿井技术负责人，负责矿井技术工作。组织制订的1263采煤作业规程内容不全，针对性不强，现场施工未按《1263作业规程》作业，1263工作面遇到地质变化后，未制订补充设计并报批，工作面回采煤柱没有编制专门的安全措施并报总工程师批准；布置的1263采煤工作面3上山同时作为行人、运输和通风巷道，并且支护方式不合理；1263采煤工作面3上山东西两侧同时平行开巷，造成采面收尾时压力集中；回采工作面收尾时，没有制定补充安全技术措施，未明确规定3上山的护巷煤柱尺寸。违反《煤矿安全规程》第四十八条、四十九条、五十条、五十七条规定，对事故负有重要领导责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（三）款，建议给予撤职处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分。

    7、张金城，楠木山矿井安监员兼瓦斯检查员，负责23日中班和24日零点班的安监工作和瓦斯检查工作。23日中班罗育新在1263采煤工作面检查，当班下井时答应张金城可以不去该工作面检查，但张金城出班后，没有了解1263采煤工作面的情况，也没有参加交接班，又负责值24日的零点班，但在零点班发生事故后才下井，工作不负责任。违反《安全隐患排查整改制度》的有关规定，对事故负有重要责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（七）款，建议给予行政记大过处分。

    8、伍恢云，中共党员，楠木山矿井副经理，负责矿井安全工作。楠木山矿井1263采煤工作面开采布置不合理，技术措施不到位，现场施工未按《1263作业规程》作业，没有提出及时改正的意见；劳动管理和组织不合理，交接班制度未有效落实，没有向总公司和楠木山矿井的经理提出；采二队违章开采1263采煤工作面3上山的护巷煤柱，安监人员发现后，未及时制止和提出处置意见，对安监人员工作要求不严，安监工作不力。违反《安全隐患排查整改制度》的有关规定，对事故负有领导责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（七）款，建议给予行政记过处分。

    9、资桂宝，中共党员，楠木山矿井经理，负责楠木山矿井全面工作，安全生产第一责任人。没有督促生产部门按1263采煤工作面的作业规程组织施工，造成1263采煤工作面巷道布置不合理；1263采煤工作面支护质量和3上山的支护质量不合格，没有及时督促整改；没有认真督促落实交接班管理制度，造成矿井安全管理和生产安排脱节；矿井安全监督员兼瓦斯检查员，工作量大，不能有效落实现场安全监督工作。违反《安全生产法》第十七条（四）款，对事故负有领导责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（七）款，建议给予行政记过处分。

    10、陈考生，中共党员，湖南开元煤业有限公司总工程师，负责技术管理工作，协助副总经理工作。对楠木山矿井1263采煤作业规程审批不严，该工作面地质条件发生变化后，没有督促楠木山矿井及时制订和采取有针对性的补充安全措施；没有及时组织发现并督促楠木山矿井消除1263采煤工作面和3上山支护质量存在的安全隐患。违反《安全生产法》第十七条（四）款，对事故负有领导责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（七）款，建议给予行政记过处分。

    11、李知灵，中共党员，湖南开元煤业有限公司副总经理，负责安全生产工作。对楠木山矿井1263采煤作业规程审批不严，该工作面地质条件发生变化后，没有督促楠木山矿井及时制订和采取有针对性的补充安全措施；没有及时组织发现并督促楠木山矿井消除1263采煤工作面和3上山支护质量存在的安全隐患。违反《安全生产法》第十七条（四）款，对事故负有领导责任。依据《企业职工奖惩条例》第十一条（七）款，建议给予行政记过处分。

    六、防范措施

    1、合理布置采煤工作面，不能采用双向回采；运输平巷开门时，要错开一定位置，不得对开造成应力集中。

    2、采煤工作面留设的煤柱，在工作面结束前，不得擅自回采，在工作面结束后，必须按规定编制专门的安全技术措施，并报矿总工程师批准。

    3、加强技术管理，编制作业规程前，必须依据地质说明书编制有针对性的作业规程，工作面必须布置专用溜煤上山，溜煤上山不能兼通风和行人上山。

    4、加强对职工安全教育和培训，提高职工素质，杜绝违章作业和违章指挥，特别是要提高矿井管理人员的技术素质和安全管理的意识。

    5、加强现场安全生产的管理工作，严格工程质量，及时排查现场安全隐患，认真落实交接班管理制度。

    6、加强安监队伍的力量，公司和矿井都要配备专职安监人员，并落实安监人员的工作责任。

    7、楠木山矿井和四家冲矿井面临周边小煤矿的水患威胁，耒阳市人民政府要立即关闭楠木山矿井和四家冲矿井井田范围内的小煤矿。