一、事故简要情况
2006年9月8日下午，张明星、张春良、贺冬来、汤建文等5人到牛形煤矿+124米水平三水平12煤西侧沿煤天眼平巷进行掘进作业。进班后，5人发现天眼平巷口处的支架顶梁被压弯折断，估计巷道上方的煤松动来压。他们认为上面的煤已经松了，一样会冒落下来，现在不好维修，干脆任其自由垮落，反正上面还有条巷道，估计不会垮太多的煤下来，等垮落后再修复巷道。于是，1个人从工作面下到+124m天眼口接煤搞运输。张明星、张春良、贺冬来、汤建文等4人继续在平巷掘进作业。13时左右，天眼平巷口发生冒顶，垮落大量粉煤和大块矸石，将天眼及平巷口堵住，4名平巷内作业人员全部被困。
二、事故原因分析
（一）事故直接原因
1．作业人员进班后没有认真检查并采取有效措施处理冒顶迹象，仍然进入危险区域冒险作业。
2．在同一煤层，两个天眼往相同方向开平巷，上下间距不足5m，且上方平巷自西往东回采，回采后顶板冒落，下方平巷却自东往西掘进，导致下方平巷应力集中，发生冒顶。
（二）事故间接原因
1．违反《煤矿重大安全生产隐患认定办法（试行）》第十五条第（五）项的规定，将井下各水平、各煤层实行买断式承包。各承包队在承包期限内急于收回承包款，追求利润最大化，煤矿在采掘布置、技术管理、安全管理等各方面根本无法对承包队实行统一管理，带来一系列安全隐患；在承包合同快到期的时候，为尽可能地多出煤，在同一煤层内上下间距不到5m布置两条巷道，造成下方巷道应力集中。
2．现场安全管理混乱。
一是采掘工作面的现场安全工作由各承包队自行设置的安全员管理，实际没有煤矿安全员对各采掘工作面进行现场安全管理，导致井下现场安全管理放任自流。
二是违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第二十一条第一款的规定，仅由煤矿每个月组织管理人员和安全员对全矿所有工作面进行一次全面检查，没有执行煤矿负责人和生产经营管理人员轮流带班下井制度。
三是各工作面没有明确班组长，仅由大工带班，且违反《煤矿安全规程》第五十五条的规定，开工前班组长（大工）没有确认工作面没有危险，也没有安全员进行安全检查，导致在发现有冒顶预兆后，工人仍然进入工作面冒险作业。
四是文再回承包队超越承包区域，掘进到12煤，煤矿没有采取有效措施停止其采掘作业。
3．技术管理相当薄弱。
一是违反《煤矿安全规程》第十五条的规定，井下所有采掘工作面在开工前没有编制施工组织设计和作业规程，没有采掘巷道布置、支护方式、安全管理等方面的要求，导致井下作业无章可循。
二是违反《煤矿安全规程》第五十条的规定，12煤两个天眼都是独头巷道掘进开采，天眼行人兼做溜煤使用；两个天眼在掘进遇到煤包以后，仍未开掘平巷贯通两个天眼，导致发生冒顶后，被困人员无其它安全出口。
三是对承包队的采区设计、巷道布置没有统一管理。承包队任意开掘巷道，在同一煤层内布置重叠巷道；等煤矿发现时，巷道已经布置，资源被存坏且已经无法彻底消除事故隐患，也没有采取有效措施确保承包队停止作业，导致最终发生事故。
四是在天眼掘进发现煤层厚度发生变化，顶底板条件发生相应变化后，没有补充制定安全措施。
4．安全生产责任制不健全。
一是违反《煤矿安全规程》第三条、第四条的规定，矿井没有设立专门的安全生产管理机构，没有设置具有足够专业知识的安全副矿长、技术负责人。
二是全矿仅设置3名安全员，各承包队安全员由承包队自行设置并发放工资，安全生产责任制无法健全。
三是各承包队的采掘工作面由承包队各自安排作业人员，各工作面没有明确的班组长负责，导致采掘工作面混乱作业。
5．从业人员培训工作不到位。违反《煤矿安全规程》第六条的规定，一是对安全管理人员、技术人员没有依法进行安全教育培训就安排上岗作业，导致安全管理人员技术素质较低，发现和处理井下安全隐患的能力不足，发现同一煤层巷道重叠布置后，无法预见其严重后果，没有采取有效措施进行处理。二是井下作业人员由各承包队自行招聘入矿，煤矿放弃对作业人员的管理和培训，导致井下现场作业人员素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，发现事故预兆后仍冒险作业。
三、防范措施及建议
1．按照《煤矿重大安全生产隐患认定办法（试行）》的要求，煤矿必须立即废除所有违反规定的承包合同，井下所有水平、采区、采掘工作面、维修等所有作业，由煤矿实行统一的安全管理、统一的技术管理、统一的采掘布置等生产管理。
2．切实加强安全管理工作。
一是煤矿必须设置由煤矿直接管理并发放工资的足够数量的安全员，保证每个小班有足够的安全员跟班下井，对井下所有作业地点进行巡回检查，及时发现和消除事故隐患，并及时制止、纠正煤矿及作业人员影响安全的违法、违章行为。
二是严格执行《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第二十一条第一款的规定，煤矿负责人和安全生产管理员必须按规定带班下井，并做好带班下井记录。
三是按照《煤矿安全规程》第五十五条的规定，每个工作面的每个小班必须明确班组长，每个小班开工以前，必须由班组长对工作面进行全面检查确认没有危险后，方可安排工人作业。
四是完善各项安全管理制度。制定、完善切实可行的安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全隐患排查制度、安全检查制度等安全管理的各项规章制度并落实到人，严格执行。对不服从煤矿安全管理的作业人员，必须及时发现并采取有效措施予以处罚，确保煤矿各项规章制度得到落实。
3．切实加强煤矿技术管理工作。
一是矿井必须配备足够的具有专业技术能力的专业技术人员，负责井下的巷道测量、开采设计、采掘布置、编写作业规程和安全措施等工作，对全矿的开采设计、采掘布置统一管理。
二是改进采煤方法。在同一煤层掘进天眼时必须保证双天眼掘进，并隔固定距离沿煤层掘进平巷拉通天眼，保证至少2个畅通的安全出口，在煤层赋存条件允许的情况下，应当3个天眼掘进并拉通，确保发生事故时有足够的安全出口。开采三角煤、残留煤柱，无法保持2个安全出口的，必须按规定制订特殊安全措施。
三是按照《煤矿安全规程》第十五条的规定，井下采掘作业单项工程开工以前，必须按规定编制有针对性、具有可操作性的施工组织设计和作业规程，明确采区概况及开采方法、巷道布置、工程质量、灾害防治等内容，并组织每个作业人员贯彻学习，认真落实。
四是对煤层或地质条件发生变化、巷道过采空区等特殊地点的作业要根据具体情况，及时补充有针对性的安全技术措施，严禁井下工人随意作业。
4．建立、健全安全生产责任制。
一是按照《安全生产法》的规定，设置专门的安全生产管理机构，设置足够的具有相关专业技术能力的技术人员，配备足够的专职安全管理人员和安全员。
二是所有安全生产管理人员必须由煤矿直接管理，并明确各人的安全管理职责和负责的区域或项目，同时明确井下各作业地点的安全管理职责。
三是建立健全各级领导安全生产责任制、职能机构安全生产责任制、岗位人员安全生产责任制并严格落实到位；要建立安全技术措施审批制度等规章制度并严格落实到人。
5．切实加强作业人员的管理。
一是加强作业人员的聘用管理。聘用井下作业人员必须由煤矿统一负责，严禁各采掘作业负责人擅自聘用，并按规定进行体检、岗前培训、工种分配和安排等相关工作。
二是切实加强作业人员的培训。必须立即组织所有作业人员进行全面正规的安全教育培训，安全教育、培训必须达到《矿山安全法实施条例》第三十五条的要求，并经考试合格后方可安排上岗作业，切实提高职工的自主保安和相互保安的能力，自觉抵制各种“三违”现象。安全生产管理人员、特种作业人员必须经有关部门培训并经煤矿安全监察机构考核合格后持证上岗作业，特种作业人员严禁无证上岗作业。
6．政府及其部门要加强煤矿安全监督管理。各部门要切实加强对顶板管理方面的监督管理，检查时发现安全隐患，不能仅针对工作面负责人进行处理，必须针对煤矿依法进行处理或处罚，以促使煤矿采取措施自行改正、落实。发现存在重大安全隐患的，要及时采取措施，并跟踪检查其整改、落实情况，同时报上级主管部门和煤矿安全监察机构备案。
7．提高煤矿应急救援能力。煤矿必须按照《煤矿安全规程》第四百九十三条的规定，不具备单独设立救护队条件的煤矿，应当指定兼职的救援队员，确保发生事故时第一时间安全地开展求援工作。同时，专业救护队要加强救护队的日常训练及应急突发训练，针对不同类型的事故制定训练方案及应急预案。