一、事故概况
㈠企业名称：武冈市文坪镇乙家槽煤矿。
㈡企业性质：私营股份制企业。
㈢事故时间：2009年9月8日11时30分。
㈣事故地点：一水平运输大巷。
㈤事故类别：顶板事故。
㈥事故伤亡情况：死亡1人。
㈦直接经济损失：26.98万元。
二、事故发生单位概况
㈠煤矿概况
乙家槽煤矿位于湖南省武冈市文坪镇境内，矿井始建于1992年，2007年乙家槽煤矿与竹山湾煤矿进行资源整合，整合后的矿井名称为乙家槽煤矿，目前，矿井仍保留原乙家槽煤矿和原竹山湾煤矿两套生产系统。
整合后的乙家槽煤矿为私营股份制企业，矿井合计股本金600万元，其中：王立志306万元，李爱国114万元，许龙西90万元，唐圣松90万元。
整合后的乙家槽煤矿尚未统一核算、管理。由王立志担任法人代表和矿长，负责原乙家槽煤矿全盘工作；原乙家槽煤矿由刘国云担任安全副矿长，负责安全管理、安全培训工作；龙月直担任生产副矿长，负责生产布局、劳动力组织管理工作；配备2名值班长兼瓦斯检查员。原竹山湾煤矿范围内全盘工作由李爱国负责；王传政担任安全副矿长，负责安全管理、安全培训工作；蒋时忠担任生产副矿长，负责生产布局、劳动力组织管理工作；配备2名瓦斯检查员（黎春林、刘昌晶）和1名值班长，事故当班值班长是曾广春。
乙家槽煤矿整合技改，设计生产能力为4万吨/年，其技改设计已经邵阳市煤炭局以邵煤字[2007]42号文予以批复，安全设施设计由娄底煤监分局娄煤安监［2008］46号文予以批复，矿井现正在进行技改施工。
矿井证照：采矿许可证号为4300000820094，有效期2008年4月～2010年4月；生产许可证号为204305810425，有效期2007年8月2日～2009年12月3日；安全生产许可证号为（湘）MK安许证字[2005]1142号，有效期2005年11月27日～2008年11月27日；工商营业执照号为4300001100368（1-1）；矿长王立志，矿长资格证号为湘煤-0501858，矿长安全资格证号为湘煤安字第06043010001337号。
㈡矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
乙家槽煤矿开采石炭系测水组下部煤层，共含煤13层，其中6煤为主要可采煤层，5煤局部可采。6煤厚0.45～0.75m，平均0.62m，顶底板均为含炭质较高的黑色页岩。5煤层煤厚0.2-0.5m，平均0.35m，顶板为黑色石英粉砂岩或砂质页岩，底板为黑色页岩，矿井范围内局部可采。
乙家槽煤矿属低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为4.54m3/t，相对二氧化碳涌出量为3.32m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层有自燃倾向。
乙家槽煤矿水文地质简单，矿井正常涌水量为18m3/h,最大涌水量30m3/h。
2、矿井生产系统
原乙家槽煤矿区域正在按照批准的技术改造设计进行施工，原竹山湾煤矿东翼正在与后期风井贯通施工，西面正在与原乙家槽煤矿贯通施工，同时进行巷道扩刷和维修。原竹山湾煤矿采用斜井开拓,主斜井标高+448m，坡度22°，落底+427m，斜长56m；风井标高为+493.9m，落底+474.3m，坡度14°，斜长81m。
3、矿井作业制度
矿井采用二班作业制：一班，8时-16时；二班，16时-24时。
㈢事故地点概况
事故地点发生在原竹山湾煤矿一水平运输大巷与三石门交岔点往里100m处。
一水平运输大巷于2004年完成，沿3煤顶板（黑色页岩或砂质泥岩）布置，标高为+420m，全长450m，为梯形木棚支护，巷道断面为：上宽1.3m、下宽1.7m、高1.6m，支护材料为φ0.12～0.16m的圆木，棚距0.8m。因巷道失修，变形严重，部分地段巷道高仅1.3m,宽1.3m，多处支架腐朽。9月6日，一水平运输大巷与三石门交岔点往里100m处顶板来压，断梁折柱严重。9月8日，矿方安排专人到事故地点进行维修。维修前没有编制安全技术措施。
该巷道作为矿井技改后的回风巷，目前正在与风井进行贯通掘进工作。（详见附件4：事故现场示意图）
三、事故发生经过和事故救援情况
㈠事故发生经过
2009年9月8日8时，原竹山湾煤矿生产副矿长蒋时忠主持召开了进班会。当班下井16人：一水平运输大巷掘进6人，一水平三石门维修3人，一水平运输大巷维修4人：班长肖顺良、莫红义、肖顺清、谭志勇，管理人员3人：生产副矿长蒋时忠、当班值班长曾广春、瓦检员黎春林。
11时，肖顺良等四人在地面准备好支护材料后开始下井。到达一水平运输大巷后，谭志勇推着材料车走在最前面，莫红义、肖顺清和肖顺良三人与谭志勇相距20m依次跟进。
11时30分，莫红义走到与三石门交岔口往前约80m处，突然听到前面传来矸石垮落的响声，莫红义等三人立即跑上前去，发现谭志勇倒在地上，头部被一根支架顶梁和矸石压住（最大的一块约100kg），身体只有腰部以下露在矸石外面，所推的矿车冲到了跨落处前方。
㈡事故救援情况
事故发生后，肖顺良、莫红义和肖顺清三人立即进行救援，先搬开压在谭志勇身上的石头和支架，11时40分将压在志勇身上的石头和支架全部搬开，把谭志勇扶起。检查发现谭志勇头部流血，已经不能说话。随后，由肖顺良、肖顺清在原地看护，由莫红义去外面叫人参与抢救，12时，安全副矿长王传政带着人员赶到现场，将谭志勇送往武冈市人民医院抢救，谭志勇在送经医院途中死亡。至此事故抢救结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失26.98万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、事故地点顶板为黑色页岩或砂质泥岩，抗压强度低，且巷道变形失修，木支架腐朽，断梁折柱严重，顶板具有极大的冒落危险性。
2、小工谭志勇推车速度过快，没有观察巷道前方支架情况，矿车碰撞折断的顶梁引起冒顶，被冒落的矸石压埋致死。
㈡事故间接原因
1、矿井顶板管理和安全管理不到位。一是运输大巷设计断面过小，仍使用支撑力小的木支护；二是对事故地点巷道变形、支架腐朽且出现断梁折柱没有及时安排人员进行维修、扩刷巷道；三是运输大巷中部已经出现严重的断梁折柱，仍安排人员进入运输大巷当头掘进作业；四是事故当班没有矿级领导下井带班。
2、技术管理不到位。对运输大巷维修没有编制专门的安全技术措施。
3、安全管理机构设置不合理，安全生产管理人员配备不齐。乙家槽煤矿和被整合的竹山湾煤矿仍分开管理，分别核算，各自设置安全生产管理机构和安全生产管理人员，且瓦斯检查员和安全员数量不足，没有配备专职技术负责人。
4、安全教育培训不到位。一是安全副矿长和生产副矿长的安全管理人员资格证已过有效期；二是新入矿工人没有按规定要求进行72小时强制培训，培训内容不全，没有进行考试；三是在职职工轮训时间短、培训内容不全，造成从业人员安全意识淡薄、冒险作业。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、谭志勇，小工。推车时没有观察巷道前方支架情况，速度过快，矿车碰撞拆卸的顶梁引起冒顶。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、蒋时忠，生产副矿长。对事故地点巷道变形、支架腐朽且出现断梁折柱没有及时安排人员进行维修、扩刷巷道；运输大巷中部已经出现严重的断梁折柱，仍安排人员进入运输大巷掘进作业；对运输大巷维修没有安排编制专门的安全技术措施。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议撤销生产副矿长的职务，并由乙家槽煤矿予以辞退。
3、曾广春，事故当班值班长。运输大巷中部已经出现严重的断梁折柱，仍安排人员进入运输大巷当头掘进作业；没有及时消除巷道变形，断梁折柱等安全隐患。对事故发生负有重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议由乙家槽煤矿撤销值班长的职务。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
4、王传政，原竹山湾煤矿安全副矿长。对职工安全教育培训不到位；没有及时消除巷道变形、断梁折柱等安全隐患。对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由武冈市煤炭局给予其罚款人民币1000元的行政处罚。
5、李爱国，股东，负责原竹山湾煤矿全盘工作。没有安排矿级领导下井带班；没有按要求积极组织技术改造施工，轻技改，重生产。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议给予上年年收入30%的行政处罚。
6、王立志，乙家槽煤矿矿长。乙家槽煤矿和被整合的竹山湾煤矿仍分开管理，分别核算，各自设置安全生产管理机构和安全生产管理人员，且瓦斯检查员和安全员数量不足，没有配备专职技术负责人；没有按照各级政府及部门要求积极组织技术改造施工，轻技改，重生产。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议给予上年年收入30%的行政处罚。
7、乙家槽煤矿。安全机构不健全，安全管理人员配备不齐，发生死亡1人顶板事故。决定由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令暂停整合技术改造施工，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定依法进行处罚。
七、事故防范和整改措施
针对武冈市今年以来顶板事故多的发不利局面，武冈市人民政府及煤矿安全监督管理部门要进一步加强煤矿安全监管工作，举一反三，督促全市煤矿认真吸取乙家槽煤矿“9.8”顶板事故教训。
㈠乙家槽煤矿必须落实企业主体责任，强化安全管理，夯实安全基础。
1、乙家槽煤矿必须认真执行暂停整合技改施工的监察指令，对照事故调查组所查处的事故隐患和提出的防范措施逐条逐项地进行整改落实。整改完成经自查合格后，申请武冈市煤炭局组织复查，复查合格方可恢复整合技改施工。
2、乙家槽煤矿必须严格执行湘政明电[2007]13号、湘政明电[2009]9号文的规定，加快整合技改扩能进度，整合技改扩能期间严禁组织原煤生产。
3、乙家槽煤矿和被整合的竹山湾煤矿必须统一管理，统一核算经营，安全生产管理人员必须统一调配，只能是一个法人主体、一个采矿权人，矿井只能保留一套独立完整的生产安全系统。
4、乙家槽煤矿必须严格加强顶板管理。一是必须科学合理选择开采方法、支护材料和支护工艺，淘汰落后的木支护和巷道式采煤方法，将支护材料和工艺改革作为防范顶板事故的关键手段；二是维修作业时必须编制专门的安全技术措施，并进行贯彻学习和考试；三是对巷道变形、支架断梁折柱严重的地段及时进行维修更换支架，消除事故隐患。
4、乙家槽煤矿必须严格落实安全生产人员下井带班制度和安全隐患排查治理制度。每班必须有矿级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题必须跟踪处理到位。
5、乙家槽煤矿必须配齐安全管理人员，强化煤矿从业人员安全教育培训。必须配备合格的技术负责人、瓦斯检查员和安全员，并保证所有安全生产管理人员和特种工种持证上岗；对新入矿工人必须进行72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能力。
㈡武冈市煤炭局要切实加强矿井的安全监管。
1、要加强对煤矿重大安全隐患的日常监管，建立重大安全隐患台帐，发现煤矿存在重大事故隐患，必须按照有关法律法规的规定进行处罚，实行挂牌整改，并由驻矿安监员督促整改到位。
2、落实安全监管的责任，分工明确，职责到位，对不认真履职履责的人员必须实行责任追究。
3、加大对整合技改扩能矿井的检查、指导。督促煤矿企业严格按批准的设计制定好施工方案，严格对照施工，加快技改工程进度。
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