一、事故基本情况
1.事故发生时间：2009年8月29日11时。
2.事故单位名称: 武冈市火云煤矿。
3.事故发生地点：+350m水平西一工作面通风上山联络平巷。
4.事故类别：顶板事故。
5.事故伤亡情况：死亡1人（详见附件2）。
6.直接经济损失： 31万元（详见附件3）。
二、事故单位概况
（一）矿井概况
火云煤矿位于武冈市文坪镇双江村，矿区内有3km乡级公路与1865线公路相连，距武冈城区18km，交通比较方便。
火云煤矿属武冈市16对保留矿井之一，于2000年建井，2001年简易投产。该矿为私营股份制企业，矿井原始股本金共计200万元，其中：邓小红100万元、李文军40万元、沈承武和邓联平各30万元。
因为资源不足，为解决矿井的接替问题，火云煤矿在2005年申请扩界，湖南省国土资源厅以“湘采划发[2008]0497号”文件划定了新的开采范围，矿区面积为0.8344km2。
矿井原核定生产能力为3万t/a。2007年3月列入扩能改造，并由邵阳市煤矿设计室进行了技术改造初步设计和《安全专篇》设计，扩能改造初步设计已经邵阳市煤炭局予以批复，《安全专篇》已经湖南煤矿安全监察局娄底监察分局批准，设计生产能力为4万t/a。
根据设计，矿井在北部和南部分别新掘主井、风井，现新主井已在+370m水平落底，计划在老井+350m水平东大巷向南掘进与新主井贯通。事故发生前新、老井尚未贯通，系统各自独立，事故发生在老井+350m水平的西一工作面通风上山联络平巷。
矿井现有职工98人，其中：老井58人，新井40人。由沈承武任法人代表，负责对外协调和证照办理等工作；霍正生任矿长，负责矿井全面工作及老井的生产管理；李清录任安全副矿长，负责老井的安全管理工作；蒋时兵任副矿长，负责新主、风井的全面工作；黄建明任生产副矿长，负责新主井的安全、生产管理工作；李世国任副矿长，负责新风井的安全、生产管理工作；陈顺根任测量技术员，负责新、老井的测量、制图等技术工作；老井由矿长霍正生和安全副矿长李清录兼任安全员，配备了一名专职瓦斯检查员（尹立明），另由安全副矿长李清录兼任一个班的瓦斯检查员。事故当班事故地点的安全员和瓦斯检查员为李清录。
矿井证照：采矿许可证号为4300000520605，有效期2005年4月～2008年4月；生产许可证号为204305810422，有效期2007年7月6日～2008年4月1日；安全生产许可证号为（湘）MK安许证字[2005]0916号，有效期2005年11月6日～2008年4月30日；工商营业执照号为4300002200292（1-1）；矿长安全资格证号为第湘煤安字第D20040805号；矿长资格证号为湘煤-0502085。
矿井采用“二•六”作业制，分别为：8.00～14.00，14.00～20.00。目前因矿井正在技术改造，没有组织生产，故只安排一班作业（8.00～14.00），两班人员轮流进行，一天休息一天工作。老井主要安排在+350m东大巷掘进与新主井贯通和西一、西二工作面巷道维修及系统维护。
矿井位于龙江向斜南段西翼文坪井田西端浅部4线西侧，呈一单斜构造，褶皱、断层均不发育，边界有次级褶皱发育。矿区没有大的断裂，构造复杂程度属简单类型。该矿开采龙江煤田文坪井田资源，矿区内赋存六个煤组共13层煤，其中5、6煤层为矿井主采煤层，4煤层局部可采；矿井+360m以下资源已采完，现开采6煤层浅部资源。
4煤层为黑色，具条带状结构，块状、碎块状构造，煤厚0.3～0.45m，平均厚0.4m，属较稳定型煤层。该煤层距5煤层约5～6m。顶板为黑色砂质页岩，富含菱铁矿结核，易垮落，属不稳定的一级顶板。底板为黑色页岩，无底鼓现象。
5煤层呈层状、似层状，煤厚0.4～0.52m，平均厚度0.45m，为较稳定型煤层。具条带状构造，煤层内一般无夹矸，煤层结构简单。该层距6煤层6～7m。直接顶为石英粉砂岩，为标志层；底板为黑色页岩。
6煤层呈层状，厚度较稳定，煤层结构简单，无夹矸现象，煤层厚度0.4～1.05m，平均厚度0.72m，属较稳定型煤层。煤层直接顶为浅灰色含炭质石英粉砂岩，厚0.6～1.2m，老顶为黑色砂质页岩，较稳定。
矿井2008年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2009]26号文件批复，该矿相对瓦斯涌出量为4.56m3/t，相对二氧化碳涌出量为5.04m3/t，属低瓦斯矿井；煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井水文地质简单，正常涌水量10m3/h，最大涌水量20m3/h。
矿井老井为斜井开拓，主斜井井口标高+384m，坡度27°，落底+348.5m，全长78m，半圆拱砌碹支护；一号风井为立井，井口标高+405m，落底+385m，圆形拱砌碹支护；二号风井为立井，井口标高+391m，落底+385m，圆形拱砌碹支护。
矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。一号风井和二号风井各装备二台型号为YBK56-Ⅱ-6-NO12、电机功率为15kW的轴流式风机，其中：一台工作，一台备用。额定风量为480～1260m3/min。实测矿井总进风量580m3/min，总回风量630 m3/min，其中一号风井回风量350 m3/min，二号风井回风量280 m3/min。
矿井采用双回路供电，主电源一路来自武冈市大圳35kV变电所，另一路来自武冈市电力公司，采用10kV架空线输送到矿，矿井安装二台S9-200/10/0.4型变压器供电。
老井主斜井使用JT-800/630B型绞车串车提升，配套电机功率为22kW，矿车型号U-0.75m3；运输大巷为人力推车。
矿井没有建立独立的排水系统，矿坑水通过采空区自流到中心煤矿排水井，由中心煤矿集中排水，火云煤矿支付一定的排水费用。
矿井安装了一套KJ－70型安全监控系统。
（二）事故地点基本情况
事故发生在老井西一工作面通风上山联络平巷往里8 m处的维修地点。
矿井在西一工作面开工前，编制了《西一工作面掘进作业规程》。
矿井为一个水平开采，分东、西二翼布置，在东、西大巷交岔口的西大巷往里360m处向左、右两边开门布置西一、西二石门。西一石门运输巷长100m，在石门交岔点往里40m处揭露6煤层，6煤厚0.6m，倾角30°。在6煤底板岩石中布置三条上山，上山间距20m，分别为溜煤、行人、通风上山。6月3日开始掘溜煤上山和行人上山，掘进26m见6煤后开门掘联络平巷，联络平巷沿6煤布置，7月5日两上山贯通。6煤层顶、底板均为含炭质成份较高的黑色页岩，局部含粉砂成份，易垮落。
通风上山于7月9日开门掘进，断面为直径1m的圆形裸体巷道，全长26m，平均坡度为85°。7月28日，通风上山见6煤后往东开门掘联络平巷与溜煤上山贯通。至事故发生时，溜煤上山沿6煤向西掘联络平巷4m，通风上山沿6煤向东掘联络平巷12m，两上山尚差4m贯通。联络平巷采用梯形木棚支护，巷道上宽1.0m、下宽1.4 m、高1.2m，支护材料为φ12cm的圆木。
8月8日，因文坪镇一个幼儿园发生铅中毒事件，武冈市责令文坪镇所有煤矿全部停产整顿。8月26日，武冈市煤炭局通知火云煤矿，8月31日到该矿进行复工安全检查。于是，火云煤矿于8月28日由矿长组织进行了全井安全大检查。检查中发现，西一工作面通风上山联络平巷往里7m处连续三根支架顶梁断裂，巷道支护变形。
8月29日，矿井根据安全检查的情况，安排肖正光、肖正红、肖正平三人对西一工作面通风上山联络平巷进行维修，维修过程中发生了冒顶事故，造成一人死亡。详见事故现场示意图。
三、事故发生经过及抢救过程
2009年8月29日8时，矿长霍正生主持召开了进班会。当班进班25人，共安排5个作业地点，其中：东大巷掘进6人，西二运输石门轨道维修3人，西一工作面溜煤、行人上山维修各3人，西一工作面通风上山联络平巷维修3人（肖正光、肖正红、肖正平），运输班5人，管理人员2人（安全副矿长李清录、瓦检验员尹立明）。因为安全副矿长李清录兼任安全员和瓦斯检查员，负责西一工作面三条上山的安全检查和瓦斯检查，所以李清录先于作业人员下井对西一工作面溜煤、行人上山和通风上山联络平巷维修地点进行了安全检查和瓦斯检查，没有异常情况。之后去了其他地点检查。事故发生前，李清录正在西二维修地点检查。
9时，肖正光三人将维修材料下放到井底后一同下井。三人来到西一工作面行人上山联络平巷往里7m处开始维修，由大工肖正光进行支架，小工肖正平协助，小工肖正红负责搬运材料，运输班负责在下山口装运矸石。
肖正光在第一排断棚前支好一架新棚后，感觉累了，叫小工肖正平去架第二架棚子（维修方法采用架新棚加强支护，对断棚不予拆除）。当肖正平挖掘上帮柱窝时，巷道顶部突然垮落将其压埋。
事故发生后，肖正光立即清扒垮落的矸石救人，同时叫肖正红下去找人求救，肖正红立即将事故情况告诉在下山口装运矸石的运输班班长邓连富，邓连富赶紧跑去向安全副矿长李清录报告，同时，通知沿途的作业人员赶往事故地点救援。11时10分，李清录接到事故报告后，立即叫上西二运输石门的维修人员一同赶往事故地点救援。
李清录等救援人员赶到事故地点时，发现联络平巷往里8m处的巷道被垮落的矸石堵塞，冒落的矸石呈自然安息角堆积，巷道被全部堆满。李清录立即指挥溜煤上山作业的大工罗选长、罗选政等人在平巷内清理垮落的矸石，并将矸石运至行人上山内，安排运输班的人员将上山滑溜下来的矸石装入矿车运到井底绞至地面，同时，安排维修工罗飞建向地面汇报事故情况。
救援人员清理了约5分钟，在巷道上帮新支架的棚腿边发现了肖正平，其头朝外、面朝下蹲坐在地，人已死亡。清理矸石过程中，巷道顶部的矸石继续掉落，且有三块长约1m、宽1m 、厚0.3 m的大矸石将肖正平压住，施救难度很大。于是，救援人员采用钢凿将大矸石凿烂的方法进行抢救。
12时，维修工罗飞建赶到地面向法人代表沈承武汇报了事故情况，沈承武接到事故报告后，立即打电话通知矿长霍正生，并向主要股东邓小红汇报，要邓小红打电话向“120”急救中心求救。
沈承武在地面安排完抢救事宜后随即下井参加救援，矿长霍正生接到事故电话后，于13时20分赶到矿里并立即下井参加抢救。
16时，井下救援人员向地面报告肖正平已死亡。18时，遇难者肖正平被救出井。致此，抢救工作结束。本次事故导致一人死亡，垮倒支架4架，垮落长度3.2m，抢救时共清理矸石约14吨。
四、事故性质及原因
(一)事故直接原因
1.联络平巷沿6煤布置，煤层顶、底板均为炭质页岩，易垮落；煤层赋存条件发生变化，倾角增大至30○；巷道密布，应力集中；由于矿井停产放假，巷道支护出现断梁变形后长时间失修，断裂的支架支撑力减弱，顶板岩层逐渐开裂离层松动。
2.小工肖正平擅自变换工种充当大工，维修作业时违章操作，在没有采取抬栌、支点柱或架设前探支护等加强支护措施的情况下挖柱窝敲动支架，使得顶部原已离层松动的矸石突然冒落，将其当场压埋至死。
(二)事故间接原因
1、安全指令不落实，现场管理不到位。一是当班大工没有按矿里的要求事先对已折断的支架抬栌、支设点柱加固；二是特殊地段维修作业时没有安排专人观察顶板压力变化情况，安全生产管理人员没有在现场盯岗指挥，不能及时制止违章作业。
2、劳动组织管理不严格。危险区域施工只安排了一名大工，人员安排不合理；大、小工随意变换工种岗位，小工不具备大工的基本操作技能。
3、隐患排查处理不及时。矿里长时间停工放假后没有对通风上山联络平巷进行抬栌加固，巷道支架折断严重变形后没有及时维修消除事故隐患。
4、技术管理不到位。西一工作面上山和平巷掘进编制的作业规程没有针对性，且没有组织施工人员贯彻学习；通风上山和联络平巷维修施工前未编制专门的安全技术措施，作业人员无章可循；巷道布置不合理，上山坡度达85○，通风行人不便，发生冒顶后增大了求援难度。
5、安全机构不健全，安全生产管理人员和特殊工种配备不足。一是新、老井分开管理，老井只配备了一个安全副矿长，安全生产管理人员配备不足；二是没有配备专职技术负责人；三是全矿只配备了一个瓦斯检查员，没有配备专职值班长和专职安全员，矿长和安全生产副矿长兼任安全员、瓦斯检查员和值班长，现场安全监管难以到位。
6、安全教育培训不到位。一是部分安全生产管理人员资格证和特殊工种操作证过期没有及时复训；二是新工人入矿前没有按要求进行72小时强制性教育培训，全员没有按要求进行轮训，从业人员安全意识淡薄、安全素质差、自保互保能力弱。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起责任事故。
五、责任认定及处理建议
(一)建议不再追究责任的人员
1、肖正平，农民工，当班小工。安全意识淡薄，违章作业，直接导致事故发生。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
(二)建议给予党纪和政纪处分的人员
2、肖正光，农民工，当班大工。没有按矿里的要求事先对已折断的支架抬栌、支设点柱加固，且与小工随意变更岗位。对事故发生负主要责任。根据《劳动合同法》第三十九条规定，建议由火云煤矿予以辞退。
3、李清录，安全副矿长。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，没有及时消除事故隐患，职工安全教育培训不到位。对事故负主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销安全生产管理人员资格证，比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销安全副矿长职务。
(三)建议给予行政处罚的责任单位和人员
4、霍正生，矿长。安全生产责任制不落实，安全管理机构设置不全，安全管理人员和特种作业人员配备不足；现场管理不到位，事故隐患排查处理不及时；维修作业没有组织编制安全技术措施。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予行政处罚。
5、沈承武，法人代表。安全生产责任制不落实，安全投入不到位，安全管理机构设置不全，安全管理人员和特种作业人员配备不足。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予行政处罚。
6、火云煤矿存在安全管理机构设置不全，安全教育培训不到位，事故隐患排查处理不及时，技术管理不到位，安全生产责任制不落实等重大事故隐患，且发生了“8.29”顶板事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予行政处罚。
六、防范措施
㈠强化安全教育培训。每位新入井的工人必须进行不少于72小时强制性安全教育培训，全员必须按要求进行定期轮训，并经考试合格，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本矿自然灾害的特点，掌握本岗位的安全操作技能。考试不合格者不得上岗。
㈡建立健全矿井安全生产责任制，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员安全责任，做到有令必行、有禁必止。严厉惩治违章指挥和违章作业行为。
㈢严格落实矿领导下井带班制度。每班必须安排一名矿领导下井带班作业，与工人同进同出，及时排查处理事故隐患，坚决做到隐患不消除、措施不落实不作业。
㈣严格技术管理。根据井下各作业区域的特点，特别是在岩性较差、应力集中地段内进行掘进和维修作业时，必须及时制定并落实安全技术措施、及时采取特殊加固措施加强支护；科学合理部署采、掘工作面，井下巷道布置应尽量避开断层破碎带和应力集中带，主要行人和通风巷道不得采用天眼布置。
㈤严格现场管理。交岔点、破碎带、应力集中带等特殊地段作业时，必须有安全生产管理人员现场盯岗把守，及时处理事故隐患和制止违章作业。
㈥健全矿井安全生产管理机构，根据矿井安全生产的需要配齐配足安全生产管理人员、专职技术负责人和特种作业人员，并严格做到持证上岗。
㈦武冈市煤炭局应加大对煤矿的安全监管和技术指导，督促煤矿加快支护改革进程，选择符合武冈市煤矿特点的支护方式和支护材料，加强顶板管理，有效遏制同类事故的重复发生。
㈧煤矿必须立即停止技改施工。根据矿井存在的重大隐患制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，并将整改方案上报武冈市煤炭局备案。2009年9月30日前煤矿必须将上述防范措施和矿井存在的事故隐患整改到位，由武冈市煤炭局复查验收。并将复查验收情况报湖南煤矿安全监察局娄底监察分局备案。必须依法重新取齐所有证照后，矿井方可恢复生产。