一、事故概况
㈠企业名称：娄星区茶园镇茶园煤矿。
㈡企业性质：私营股份制企业。
㈢事故时间：2009年8月5日18时55分。
㈣事故地点：-150m水平2111工作面溜煤天眼。
㈤事故类别：顶板事故。
㈥事故伤亡情况：死亡1人。
㈦直接经济损失：32.7万元。
二、事故发生单位概况
㈠煤矿概况
茶园煤矿位于湖南省娄星区茶园镇境内，矿井始建于1976年，1977年简易投产。
该矿为茶园镇办企业，2004年12月31日起由王齐胜承包经营，承包期限为12年，共有股本金4600万元，独资经营。
茶园煤矿由王齐胜担任法人代表，负责对外协调；王全胜担任矿长，负责煤矿安全、生产管理全面工作，负责职工培训工作；胡建树担任安全副矿长，负责全矿安全生产管理工作；胡建育担任生产副矿长，负责生产安排、顶板管理工作；曹伟林担任技术负责人，负责测量和各种规程、措施的编制等技术工作，下设值班长兼安全员3人(刘光辉【2009年8月1日被任命为矿长助理】、曾秋贵、喻世贤)，负责现场安全生产跟班管理；设有瓦检员6人，负责井下瓦斯检查，每班2人；矿井配置了2名专职防突人员。事故当班值班长为刘光辉。
茶园煤矿为湖南省人民政府单独保留技改扩能矿井，生产能力拟由2万吨/年提高到6万吨/年，其技改设计已经娄底市煤炭局以娄市煤生监[2008]222号文予以批复，安全设施设计由娄底煤监分局娄煤安监［2008］440号文予以批复，矿井现正在进行技改施工。截至事故前，瓦斯抽放系统已经安装完毕，并通过验收，监控系统正在进行更换，人车已经装备到位，首采工作面正在布置。
茶园煤矿采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证均已过有效期，工商营业执照没有年检，矿长王全胜持有有效的矿长资格证（湘煤-0501213）和矿长安全资格证（07143010001758号），因矿井处于技改期间。
㈡矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
矿井开采二叠系龙潭组煤层，1、4煤为主采煤层。1煤煤厚0.8～2.35m，平均厚1.74m，属结构复杂较稳定煤层，并常有夹矸存在，成分以炭质页岩为主。4煤厚0.80～2.3m，平均厚1.46m，厚度变化相对较大，局部增厚、变薄明显，并常有夹矸存在，成分一般为炭质页岩，有时为细粒泥质砂岩及砂质页岩夹菱铁矿。
1煤层伪顶为炭质页岩，随采随落，厚0.2m；直接顶为黑色页岩，岩性较软，极易冒落，厚27.6m；老顶为大隆组硅质灰岩，坚硬，属1级顶板。1煤层底板为灰黑色砂质泥岩，薄层状，水平层理，局部有鼓现象，厚2～8m，平均厚5m。
矿井属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为27m3/t，相对二氧化碳涌出量为16.3m3/t，煤尘有爆炸危险性，煤层容易自燃。
2、矿井生产系统
矿井采用斜井开拓方式，主斜井沿4煤底板穿层布置进入1煤底板，落底标高-22.4m，井筒坡度30ο，斜长324.3m；风井坡度为37°，落底于+52.9m标高，斜长为156m。主斜井落底后通过暗主斜井、各水平运输大巷、运输石门、联络巷及回风上山与风井连通，形成矿井负压通风系统。
3、矿井作业制度
矿井采用三八作业制，早班：8时-16时，中班：16时-24时，晚班：次日0时-8时。
㈢事故地点概况
事故发生在-150m水平2111工作面机巷的溜煤天眼。该天眼布置在1煤层，沿底板掘进，此处1煤煤层较稳定，厚2m，倾角为850，煤层中靠底板边夹有0.7m厚的炭质页岩夹矸，巷道沿煤层正倾斜布置，坡度900。距-150m水平主石门17m， 在211运输石门揭煤处开门，于2009年8月2日开门掘进，施工前没有针对该天眼编制专门安全技术措施，只编制了2111切眼下山掘进作业规程，且仅对天眼安全设施提出要求。巷道规格为1.2×1.2m，支护形式为φ120mm圆木矩形棚子密集支护，采用手镐落煤方式掘进。
211运输石门于7月底揭开1煤层，在揭煤前进行了一星期的瓦斯抽放，煤层揭开后，进行了防突效果检验，指标没有超标，巷道开门后分别在8月2日、3日进行了防突预测，其指标均未超标。8月5日，按照娄星区煤炭局指令，矿方决定停止溜煤天眼的掘进和维修作业。
到事故发生时，巷道已掘进5.9m，正准备在东边开门往东掘进2111工作面机巷，巷道内没有设置电话、压风管路和防尘洒水管线，没有设置扶手和梯子，没有设置防止煤体垮落伤人的安全防护挡板以及防止煤体垮落诱导煤与瓦斯突出的护煤挡板。（详见附件4：事故现场示意图）
三、事故发生经过和事故救援情况
㈠事故发生经过
2009年8月5日15时40分，由生产副矿长胡建育和矿长助理、值班长刘光辉组织召开了进班会，刘光辉对当班工作进行了安排布置，共25人参加了进班会，安排四个作业地点作业，分别为：-50m水平煤巷掘进，-123m水平西二石门煤巷掘进， -123m水平西四石门运输大巷维修，-150m水平2111工作面溜煤天眼掘进3人（大工刘有田，小工张联盟、熊粮）。
16时30分，刘光辉和刘有田、张联盟、熊粮四人下放完材料后一同下井，于17时30分左右到达2111工作面溜煤天眼作业地点，刘光辉首先到天眼当头检查瓦斯，瓦斯浓度为0.5%,当时上山已掘5m，支护距当头有0.6m，刘光辉交待刘有田，支架要一架挨一架及时支护，作业时如发现上部掉煤要及时撤退，交待完后刘光辉下去到211运输石门，刘有田一人在当头落煤和支架，张联盟在下面搬运材料，熊粮装运煤矸。
18时40分，作业人员开始吃班中餐，此时已经支了5架支架（约0.6m）。吃完班中餐休息了几分钟后，刘光辉和刘有田一起上去到了当头，刘光辉察看了情况并检查瓦斯（瓦斯浓度为0.5%），刘光辉交待刘有田说，不要继续往上面掘了，当头要背好顶，下一班在上山内开门掘2111机巷，叫刘有田在机巷开门处抬栌加固后就出班，刘有田回答说离当头还有10cm的空，要支一架架后再背顶。随后，刘光辉回到211运输石门，刘有田仍在当头落煤和支架。
18时50分左右，刘有田在当头刚支好一根边梁，在下面平巷的刘光辉看到上面垮下来约30kg煤矸，就在下面大声叫刘有田赶快下来，刘有田没有应声，接着又垮落约50kg煤矸，刘有田还是没有下来， 1分钟后，突然大量的煤矸垮了下来，溜煤天眼被垮落的煤矸堆满。
㈡事故救援情况
事故发生后，刘光辉立即叫张联盟、熊粮和他一起往后面扒煤，想把刘有田从煤里扒出来，扒了约十多分钟就看到了刘有田的一只脚，由于扒煤时巷道顶部煤碳不停地掉落下来，刘光辉便安排张联盟和熊粮继续扒煤抢救，自己急忙跑到-150m井底车场向地面调度室打电话汇报。
19时7分，调度室邵建中接到刘光辉电话后迅速向生产副矿长胡建跃汇报，胡建跃得知情况后立即下井，于19时20分赶到事故地点，看到刘光辉和二个小工正在扒煤，当时大约已扒了5车煤，已经能看到刘有田的左脚，扒煤时巷道上部有煤矸不断地掉落下来，见此情况，胡建跃跑到-150井底打电话，叫西四下山和321掘进工作面的作业人员赶快赶来参加抢救。
由于巷道顶部煤碳炭在一直往下掉落，胡建跃便叫人拆除了天眼的一根木支架，然后往天眼内打十根剽尖控制住顶部掉煤，再继续扒煤后发现了刘有田，刘有田俯卧在煤堆里，头朝东、面朝下、双手伸开，手和左脚被卡挂在金属支架的顶梁上，人已死亡。
8月6日11时30分，抢救人员将刘有田从支架上放下来，放入矿车后运至-150车场，于8月6日1时50分将刘有田运送到面，至此，事故抢救结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失32.7万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、事故区域1煤层倾角850，2111工作面的溜煤天眼沿底板掘进，1煤层伪顶为炭质泥岩，直接顶为黑色页岩，顶板不稳定，具有很大的冒落危险性。
2、作业人员刘有田在作业地点出现明显冒顶征兆情况下不立即撤离，继续违章冒险作业，冒顶后躲避不及被垮落煤矸掩埋致死。
㈡事故间接原因
1、茶园煤矿安全生产责任制落实不严。一是在出现冒顶征兆时，现场盯守的矿长助理、值班长兼安全员刘光辉对刘有田冒险继续进行支护作业行为制止不力；二是在事故前一班矿方已经禁止事故地点进行作业，事故当班矿长助理、值班长兼安全员刘光辉违章安排进行作业，生产副矿长胡建育没有进行制止；三是采用单上山掘进，只安排1名职工作业，不能观察顶板及垮煤情况。
2、茶园煤矿巷道布置不合理。茶园煤矿属煤与瓦斯突出矿井，2111工作面天眼采用单上山掘进，采用手镐落煤。
3、茶园煤矿安全管理不到位。一是2111工作面机巷天眼上山没有设置扶手和行人梯子；二是2111工作面机巷天眼上山没有设置防止煤体垮落伤人的安全挡板。
4、茶园煤矿安全管理人员配备不齐。技术负责人在事故前已经基本上不履行技术负责人职责，又没有新聘请技术负责人。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、刘有田，大工。在作业地点出现明显冒顶征兆情况下不立即撤离，继续违章冒险作业。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、刘光辉，矿长助理、事故当班值班长兼安全员。对刘有田冒险违章作业行为制止不力；事故地点作业只安排1名大工，不能观察顶板变化情况。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由茶园煤矿予以辞退。
3、胡建育，生产副矿长。不执行监管指令，对刘光辉安排事故地点进行作业行为没有制止； 2111工作面天眼采用单上山掘进，采用手镐落煤。对事故地点存在安全隐患督促整改不到位。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议由茶园煤矿予以撤职。《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，撤销其安全生产管理人员资格证。
4、曹伟林，技术负责人。不接受事故调查；2111工作面天眼采用单上山掘进；没有在作业规程和安全技术措施中明确规定设置扶手、梯子、护煤挡板和安全挡。对事故发生负主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由茶园煤矿予以辞退。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
5、王全胜，矿长。执行监管指令不到位；技术负责人没有履行职责管理不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议给予上年年收入30%的行政处罚。
6、王齐胜，法人代表。安全生产管理人员配备不齐。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议给予上年年收入30%的行政处罚。
7、茶园煤矿。安全管理人员配备不齐，发生死亡1人顶板事故。决定由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令暂停技术改造施工，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定进行处罚。
七、事故防范和整改措施
针对娄星区今年以来顶板事故多发不利局面，娄星区人民政府及煤矿安全监督管理部门要进一步加强煤矿安全监管工作，督促全区煤矿认真吸取茶园煤矿“8.5”顶板事故教训。
㈠茶园煤矿必须落实企业主体责任，强化安全管理，夯实安全基础。
1、严格执行安全监管指令。茶园煤矿认真执行安全监管指令，安全监管部门提出的事故隐患必须落实到人，限期整改到位。必须立即停止技术改造施工，认真整改事故调查组所查出的事故隐患和提出的防范措施，整改情况未经娄星区煤炭局组织复查验收，严禁恢复技改施工。
2、强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为。对职工的违章指挥和违章作业要严厉处罚、严格制止，杜绝“三违”现象的发生；特殊地段作业时，必须安排2名大工，同时安排1名安全生产管理人员现场盯守，有效监督和及时制止职工的违章作业行为。
3、加强技术管理。一是茶园煤矿在突出煤层中掘进，必须先抽后采，落实“四位一体”防突措施，严禁采用手镐作业；二是在突出煤层中严禁采用单上山掘进；三是倾角较大上山掘进，必须设置梯子、扶手和安全挡板，同时停止作业时应设置防止煤体垮落诱导煤与瓦斯突出的护煤挡板；四是茶园煤矿必须配备责任心强的专职技术负责人。
㈡娄星区煤炭局要切实加强矿井的安全监管。
1、要加强对煤矿重大安全隐患的日常监管，建立重大安全隐患台帐，发现煤矿存在重大事故隐患，必须按照有关法律法规的规定进行处罚，实行挂牌整改，并由驻矿安监员督促整改到位。
2、落实安全监管的责任，分工明确，职责到位，对工作不负责任的人员、对发现存在重大安全隐患、未按规定采取措施的，必须实行责任追究。
3、加大对整合技改扩能矿井的检查、指导。督促煤矿企业严格按批准的设计制定好施工方案，严格对照施工，督促煤矿加快技改工程进度。