一、事故概况
1、企业名称：新宁县高桥镇胜利煤矿。
2、企业类型: 私营股份制企业。
3、事故时间：2009年6月12日13时50分。
4、事故地点：南三延伸下山变坡点以下61.7m处。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：21.4万元。
二、事故单位概况
㈠矿井基本情况
胜利煤矿位于新宁县高桥镇井坪村境内，属黄龙矿区北西部社教井田，距新宁县城20km。
胜利煤矿于1999年建矿，2000年建成投产，属私营股份制企业，现正计划进行技术改造，《技术改造开采设计》已经获得审批，《安全专篇》已经受理，但尚未批复，设计生产能力6万t/a。
煤矿共有9名股东，每名股东持股均110万元，成立有董事会，由杨作勇担任董事长兼技术负责人，负责协调矿井对外关系及技术工作；股东徐善伍担任矿长，负责煤矿全面安全生产工作（年收入9000元）；陈鄂文担任生产副矿长，负责开拓布置、人员安排工作；尹彦文担任安全副矿长，负责安全隐患排查、职工安全教育培训、工程质量和督促安全技术措施编制等工作；另有刘新勤、张松柏和詹小成担任井下值班队长兼安全员和瓦斯检查员，事故当班值班队长为刘新勤。
矿井采矿许可证、生产许可证和工商营业执照均在有效期内；安全生产许可证已过有效期；矿长徐善伍已经过培训，尚未取得矿长资格证和矿长安全资格证。
矿井开采石炭系测水组煤层。Ⅳ2为可采煤层，其它煤层均不可采或仅具层位。Ⅳ2煤层构造简单，为单一煤层，煤层厚度0.1～1.69m，平均厚度0.9m。为灰黑～黑色,中高硫、中高灰、高发热量无烟煤。煤层厚度不稳定，属不稳定型煤层。Ⅳ2煤层顶板为砂质页岩、页岩，含菱铁矿结核，厚0～12.4m，平均厚度4.9m。底板为黑色页岩、局部为砂质页岩，含少量菱铁矿结核，厚3～8.5m，平均厚度6.2m。
矿井采用斜井开拓，主斜井井口标高+424 m,落底标高+405m，斜长48m，采用砌碹支护，半圆拱。采用南北两翼开采，沿煤层走向布置运输巷和回风巷，沿煤层倾向布置区段提升上山，南北两翼分别布置有三条提升下山，分别命名为南一、南二、南三、北一、北二、北三。矿井在+405m、+390m两个区段生产， +390m以下为延伸区段。
矿井回采工作面采用短壁式开采，木支护，全部陷落法管理顶板。掘进工作面采用梯形木棚支护，部分地段采用砌碹支护。
矿井通风方式为中央并列式通风，抽出式通风方法。风井安装有二台YBK56-Ⅱ-4-№10型轴流式抽风机，一台工作，一台备用。掘进工作面采用5.5kW和2.2kW局部通风机送风。
矿井2008年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2009]26号文件批复，矿井属低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为9.2m3/t，相对二氧化碳涌出量为5. 2m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井采用三八作业制。早班：7：30-13：30；中班：13：30 -17：30；晚班：19：30-次日1：30。
㈡事故地点概况
事故发生在南三延伸下山变坡点以下61.7m处。原南三延伸下山于2008年7月开始掘进，上车场变坡点处见Ⅳ2煤层顶板，巷道坡度约120，煤层平均坡度约140，在向下掘进过程中煤层逐渐进入巷底。巷道分段采用梯形木棚和砌碹支护，变坡点至变坡点以下32.5m段采用砌碹支护，半圆拱，净宽2.0m，净高1.85m。以下采用梯形木棚支护，巷道上宽1.4m，下宽2.0m，净高1.75m，棚距0.9m，采用竹搭背帮背顶。掘至变坡点以下54.7m处遇一断层，巷道进入煤层底板，为跟煤掘进，巷道变平，且巷道方向向南偏转约150，在掘进到煤层中后，继续沿煤掘下山，掘进约30m。
为便于+390m以下煤层开采，6月2日，董事长杨作勇、生产副矿长陈鄂文及值班长张松柏到南三下山检查，发现巷道需要扩修，报请董事会批准，决定对南三延伸下山进行扩修。扩修工作于2009年6月4日开工，开工前未编制扩修安全技术措施。在变坡点以下52.5m处沿下山上段方向向下开始扩修，采用砌碹支护，每拱长1.2m。因与老巷方向存在约150夹角，扩修后巷道与原巷道存在一定高差，且高差逐渐增大，至事故前，巷道落底高度约1.2m。矿规定在砌碹前，每个帽拱外先架设三付梯形木棚，木棚担山上纵向铺四根圆木，圆木下端用立柱支承，形成井字型棚，以作为砌碹前的临时加固支护。该作业头每天一班作业，每班砌碹一拱，至事故前（6月11日）共扩修10.4m，矿方规定拆除拱架应在支护好的2天后进行。
三、事故发生及抢救经过
2009年6月12日12时30分，班长尹邦财组织召开进班会，当班南三下山扩巷维修工程共安排7人（班长尹邦财、大工陈湘球、小工许玉清、陈孝松、陈南波、王征田、徐凤祥），召开完进班会后，7人于13时30分在地面装了两车料石、一车水泥、河沙后下井进入南三延伸下山扩修作业点挡头。尹邦财、陈湘球在架设好井字型临时支护棚后，在巷底打了一个炮眼，装一筒半炸药，于13：30左右放完炮后开始落底出矸石。三名小工在老巷内用拖箕往老巷挡头拖矸石，二人往拖箕内扒矸石，小工陈南波在往老巷上递拖箕，在递了约40筐矸石时，上班砌的一个拱碹和老巷一付支架连同拱碹上的煤矸突然冒落，将站在巷道中间往上递拖箕的陈南波埋住，老巷内拖矸石的三人被关。
事故发生后，在老巷内被关的三人迅速往老巷内扒垮落的煤矸，十多分钟后，在垮落的左侧大块矸石下扒出一个孔洞，三人从孔洞内爬出。
同时在冒顶处上侧的班长尹邦财安排徐凤祥通知井下其它作业地点的人员参与抢救被埋人员并出井到地面向杨作勇报告事故，尹邦财和另一人往上扒冒落的煤矸，大约10多分钟将困在里面的3人救了出来，随后其它作业地点的人员也参与抢救。至16：00左右，将被埋的陈南波扒出，陈南波已死亡，至此抢救工作结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失21.4万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、南三延伸下山以下61.7m处巷顶煤矸受放炮震动后离层，且当班作业人员提前拆除拱架，顶板和新砌拱碹有随时垮落危险。
2、作业人员陈南波没有执行敲帮问顶，违章站在已经离层的顶板和提前拆除拱架的支护下，顶板冒落后被压埋致死。
㈡事故间接原因
1、顶板管理不到位。一是班长尹邦财带领工人违章提前拆除拱架，带头违章作业；二是只编制有全矿性安全技术措施，没有针对南三延伸下山扩修编制专门安全技术措施。
2、现场管理不到位。一是安全员刘新勤没有到事故地点检查，排除事故隐患；二是当班没有安排矿级领导下井带班。
3、矿井安全教育培训不到位。新入矿工人培训时间少于72个小时，培训内容不全，没有进行考试，造成从业人员安全意识淡薄、技术素质差。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、陈南波，小工。违章站在已经离层顶板下作业。对事故发生负直接责任。应移送公安机关追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
1、尹邦财，事故当班带班长。带领工人违章提前拆除拱架，带头违章作业。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由胜利煤矿予以辞退。
2、刘新勤，事故当班值班队长、安全员兼瓦斯检查员，事故发生后被开除。下井带班，没有到事故地点进行检查，排除隐患。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由胜利煤矿予以辞退。
3、陈鄂文，生产副矿长。安排人员进行扩修，没有及时安排编制专门安全技术措施。对事故发生负有主要责任。参照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议给予暂停其安全管理人员资格证2个月。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
4、尹彦文，安全副矿长。隐患排查治理不到位，没有及时排除提前拆除拱架的安全隐患；对职工安全教育不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议由新宁县煤炭局给予罚款人民币1000元的行政处罚。
5、徐善伍，矿长，胜利煤矿安全生产第一责任人。安全生产责任制不落实，安全隐患排查治理不到位，没有安排矿级领导下井带班。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币3000元的行政处罚。
6、杨作勇，董事长兼技术负责人。没有及时编制南三延伸下山扩修安全技术措施，且矿井安全机构职责不明，自己兼任技术负责人，不能完全履行技术负责人职责。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予警告。
7、胜利煤矿。安全生产责任不落实，安全隐患排查不到位发生死亡1人的顶板事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币100000元的行政处罚。
七、防范措施
胜利煤矿要认真吸取“6•12”顶板事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
㈠胜利煤矿必须加强顶板管理。一是胜利煤矿必须科学合理选择支护方式，淘汰落后的木支护和裸体支护，将支护方式改革作为防范顶板事故的关键手段；二是要严把支护工程质量关，严格验收，对砌碹支护必须达到矿方规定的技术标准，严禁背邦背顶不严，严禁提前拆除拱架；三是专项工程施工时，必须由生产副矿长提出，由技术负责人制定安全技术措施，并组织施工班组学习贯彻、考试后再进行施工。
㈡胜利煤矿要强化现场安全管理。一是胜利煤矿必须书面制定详细可行的规章和处罚规定，严查 “三违”行为，对职工的违章作业要严厉处罚、坚决制止，杜绝“三违”现象的发生；二是严格矿领导下井跟班，每班必须有矿级领导在井下带班。
㈢胜利煤矿要加大隐患排查治理力度。对井下存在的提前拆除支架、违章作业等安全隐患，必须及时排查治理到位，坚决做到不安全不生产；建立健全重大事故隐患跟踪整改制度，并定期向煤矿安全监察机构报告。
㈣胜利煤矿要健全矿井安全管理机构和安全管理制度。胜利煤矿必须配齐矿级领导班子，配备专职技术负责人，明确矿级安全管理人员分工，权责一致，以制度和奖罚制约矿级安全管理人员的责任心。
㈤胜利煤矿强化煤矿从业人员安全教育培训。胜利煤矿要提高煤矿招工的准入门槛，对基本素质差、不能适应井工作业的人员坚决不予录用；同时要保证对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能力。
㈥胜利煤矿必须严格执行湘政明电[2007]13号、湘政明电[2009]9号文的规定，加快技改扩能进度，尽快完成技改工程安全设施设计报送审查工作，技改扩能期间严禁组织原煤生产。同时结合本次事故调查中发现的安全隐患和调查组提出的防范措施，制定切实可行的整改方案，加大整改力度，认真整改到位，并在八月底将整改情况书面报告新宁县煤炭局和我局。