一、事故概况
㈠企业名称：冷水江市岩口镇岩口煤矿。
㈡企业性质：集体所有制企业。
㈢事故时间：2009年10月12日19时20分。
㈣事故地点： 1331工作面下块段回风巷。
㈤事故类别：顶板事故。
㈥事故伤亡情况：死亡1人。
㈦直接经济损失：38.55万元。
二、事故发生单位概况
㈠煤矿概况
岩口煤矿位于湖南省冷水江市岩口镇岩口村境内。矿井始建于1973年，1974年投产。
岩口煤矿为湖南省人民政府规划保留的整合技改扩能矿井，由原岩口煤矿和邻近的陈家冲煤矿（招拍挂矿井）进行资源整合，整合后煤矿命名为岩口煤矿，生产能力拟由3万吨/年提高到6万吨/年，其技改设计已经娄底市煤炭局以娄市煤生监[2008]257号文予以批复，安全设施设计由娄底煤监分局娄煤安监［2008］439号文予以批复，矿井现正在进行整合技改施工。
岩口煤矿为岩口镇办企业，1999年开始由苏继语等人承包经营，共有股本金1800万元：苏业余680万元、苏桂长220万元、胡卫东180万元、苏继语170万元、苏晚长130万元、苏正春和谭银华各120万元、苏光明100万元、苏先跃80万元。
岩口煤矿由苏继语任法人代表兼矿长，负责矿井全面工作；钟利民任矿长助理，负责原岩口煤矿的井下安全生产全面管理工作；苏永兴任副矿长，负责原陈家冲煤矿的井下安全生产全面管理工作；苏正林任安全副矿长，负责矿井的安全管理、安全培训工作；苏先跃任生产副矿长，负责生产布局、劳动力组织管理工作；苏明星任维修副矿长，负责巷道维修管理工作；彭健民任技术负责人，负责技术管理工作；下设6名安全员兼瓦斯检查员，其中原岩口煤矿和陈家冲煤矿各3名，由安全、生产、维修副矿长兼任值班长，各负责一个班的值班。事故当班的安全员兼瓦斯检查员为苏从喜，值班矿长为苏先跃。
岩口煤矿采矿许可证尚在有效期内，安全生产许可证、煤炭生产许可证和矿长苏继语的矿长资格证和矿长安全资格证已过有效期，工商营业执照没有年检。
㈡矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
矿井开采测水组煤层，2、3、4煤层为局部可采煤层，5煤层为主采煤层。3煤层厚度0.3～2.06m，平均厚度1.04m，属低灰、特低硫、特低磷、中高热值无烟煤；5煤层属低灰、低硫、特低磷、特高热值无烟煤。
3煤层直接顶板以砂质泥岩为主，偶夹砂岩，厚度约6～7m，为属Ⅰ级顶板；直接底为黑色砂质泥岩，厚层状，一般厚7～8m，无底鼓现象。5煤伪顶以砂质泥岩为主，直接顶为砂岩，一般厚5～6m，不易垮塌，属Ⅱ级顶板。底板为泥岩、砂质泥岩夹“B”层菱铁矿，时有底鼓现象。
矿井属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为17.58m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井+15m水平正常涌水量为15m3/h，最大涌水量为50m3/h。水文地质条件属简单类型。
2、矿井生产系统
矿井开拓方式为斜井-平硐开拓，主斜井标高+242m，坡度280，落底标高为+76m,全长354m，担负进风、运输、行人、敷设管线等用。风井为平硐，标高为+244m，全长约500m。担负着矿井回风。矿井+130m以上资源已采完，现分一个水平（+15m）布置，事故前原岩口煤矿区域正在进行技改施工，原陈家冲煤矿区域只进行巷道维修维护。
3、矿井作业制度
矿井采用三八作业制，早班：8时-16时，中班：16时-24时，晚班：次日0时-8时。
㈢事故地点概况
事故发生在1331工作面下块段回风巷往里60m处。13采区为下山开采，开采标高为+16m～+76m，布置有1331工作面，1331工作面划分为上、下二块，上块段工作面走向长85m，开采标高为+50m～+76m，已回采完；下块段为整合技改验收的首采工作面，走向长85m，倾斜长46m，开采标高为+16m～+50m。事故前下块段工作面运输平巷已掘好，计划将上块段运输巷维修好后作为工作面下块段的回风巷。
1331工作面下块段回风巷标高为+50m，全长85m，沿3煤布置，煤厚1.2m，倾角40°，顶板为砂质泥岩，抗压强度低、为一级易冒落顶板；该巷作为上块段运输巷已于2008年7月掘好，采用梯形木棚支护，巷道断面为：上宽1.6m、下宽2.2m、高1.7m，支护材料为φ0.14～0.20m圆木，棚距0.3m。
由于受上块段工作面的采动影响，巷道顶板破碎，压力大，变形严重，多处断梁折柱且部分支架腐朽，巷道断面仅为高1.4m、宽1.2m，不能满足开采下块段工作面下放材料、通风和行人的需要。经矿里研究决定于2009年9月15日起对回风巷进行扩刷维修。
扩刷维修后巷道断面为：上宽1.7m、下宽2.2m、高1.8m，支护材料为φ0.14～0.20m圆木，棚距0.3m。巷道维修从外向里进行，至事故发生时已维修巷道60m。
2009年9月15日，矿井编制了《冷水江市岩口煤矿+50三煤回风巷维修作业规程》，并组织职工进行了贯彻学习。9月22日，矿井放假迎接国庆和中秋节，10月9日，恢复对1331工作面下块段回风巷的扩修。（详见附件4：事故现场示意图）
三、事故发生经过和事故救援情况
㈠事故发生经过
2009年10月12日16时，由生产副矿长苏先跃主持召开了进班会。当班共40人下井：+76m大巷砌碹4人，+130m大巷掘进（与陈家冲副井贯通）6人，+76m总回风上山维修6人，技改风井掘进6人，1331工作面下块段切眼掘进5人，1331工作面下块段回风巷维修5人（班长兼大工周习平，大工李国华，小工李子付，推车工周楚林、李献军），井下生产铺助人员6人，管理人员2人（当班值班矿长苏先跃，安全员兼瓦斯检查员苏从喜）。
16时30分，作业人员开始下井，17时，1331工作面下块段回风巷维修5人到达作业地点。作业人员开始撤除原巷道老支架，扩刷断面，清理浮矸，清理完0.8m长浮矸后开始支架，由李国华支架，周习平、李子付拖运矸石，18时30分，出完四车矸石并架好两架棚子后，接着支第三架木棚，大工李国华先支好左边的柱腿，架设好顶梁，并在顶梁下方的中间打了根临时立柱，19时15分,由于加工好的棚梁、腿已用完，大工李国华退到离当头10m处砍棚梁、腿，周习平在右邦挖拄窝。
19时20分，正在当头作业的李国华、李子付突然听到一声响，当头顶板突然垮落，冒落的矸石将新架设的2副支架打倒，将正在挖右边柱窝的班长兼大工周习平淹埋。
㈡事故救援情况
事故发生后，大工李国华和二名推车工立即清理矸石，小工李子付跑到外面找人求救，在井底车场找到了生产副矿长苏先跃，安全员苏从喜等人。苏先跃安排井底水泵司机向地面报告，自己马上带人赶到1331工作面下块段回风巷进行救援。
由于巷道上部顶板破碎，扒运、清理的过程中顶部矸石不断冒落，苏先跃先组织人员架了二架木棚，再从木棚顶上打了8根飘尖（飘尖规格长1.8m，宽为0.12m，厚0.03m）后才将顶板控制住。
20时50分，救援人员将压在周习平身上的大块矸石抬走、顶梁砍断，将周习平救出。经检查，周习平口、鼻流血，人已不能说话，但还有心跳；救援人员立即将周习平运送至地面并送往湘中煤炭医院抢救，在送往医院的途中，周习平死亡。至此，事故抢救结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失38.55万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、事故区域3煤层倾角400，顶板为砂质泥岩，较为破碎，且受上块段采动和国庆节长时间放假的影响，支架大量出现断梁折柱，顶板具有很大的冒落危险性。
2、作业人员周习平对新安装的支架背邦背顶不严，没有抬栌加固新、老支架，违章空顶作业。
㈡事故间接原因
1、岩口煤矿顶板管理不到位。一是巷道维修时，没有安全生产管理人员现场盯守，没有安排专人观察顶板；二是技改工程首采工作面的回风巷仍使用支撑力小的木支护；三是对顶板破碎地段没有采取抬栌、连锁支架等加固措施。
2、岩口煤矿技术管理不到位。编制的+50三煤回风巷维修作业规程内容不具体，没有对支护材料的规格、特殊地段加强支护措施提出具体要求。
3、岩口煤矿安全管理人员配备不齐。一是值班长配备数量不足；二是瓦斯检查员配备数量不足。
4、岩口煤矿对职工安全教育培训不到位。一是对新入矿工人培训时间少于72小时；二是全员轮训质量不高，内容不全，职工安全意识淡薄。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、周习平，班长兼大工。对新支护支架没有背邦背顶，新、老支架没有抬栌加固，违章冒险作业。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予行政处罚的责任人员
2、苏先跃，生产副矿长。巷道维修，没有安排管理人员现场盯守，没有安排专人观察顶板；对顶板破碎地段没有采取抬栌、连锁支架措施。对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂扣其安全生产管理人员资格证2个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局罚款人民币2000元。
3、苏从喜，事故当班安全员兼瓦斯检查员。没有在现场盯守。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销其瓦斯检查工和安全员资格证。
4、苏明星，维修副矿长。巷道维修时，没有安排管理人员现场盯守，没有安排专人观察顶板。对事故发生负重要责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂扣其安全生产管理人员资格证2个月。
5、彭健民，技术负责人。编制的+50三煤回风巷维修作业规程内容不具体，没有对支护材料的规格、特殊地段加强支护措施提出具体要求。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局罚款人民币2000元。
6、苏正林，安全副矿长。对新入矿工人培训时间少于72小时；全员轮训质量不高，内容不全，职工安全意识淡薄。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局罚款人民币2000元。
7、钟利民，矿长助理。值班长配备数量不足；瓦斯检查员配备数量不足。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予警告。
8、苏继语，法人代表、矿长。安全管理人员和特种作业人员配备数量不足。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予上年年收入30%的行政处罚。
9、岩口煤矿。顶板管理不到位发生死亡1人顶板事故。决定由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令暂停技术改造施工，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定进行处罚。
七、事故防范和整改措施
针对冷水江市今年以来顶板事故多发不利局面，冷水江市人民政府及煤矿安全监督管理部门要进一步加强煤矿安全监管工作，举一反三，督促全市煤矿认真吸取岩口煤矿“10.12”顶板事故教训。
（一）岩口煤矿必须落实企业主体责任，加强安全管理。
1、岩口煤矿必须按照事故调查组提出的整改措施和要求进行认真整改，并制定整改方案，落实整改措施和安全技术规定；隐患整改到位后必须严格按照湘政明电13号令要求积极进行技术改造施工，及时修改技术改造设计和安全专篇，严格按照批准的技改设计和安全专篇组织技改施工。
2、加强顶板管理。一是科学合理选择开采方法、支护材料和支护工艺，淘汰落后的木支护和巷道式采煤方法，将支护材料和工艺改革作为防范顶板事故的关键手段；二是对因放假、长时间停产、确属技改完工投产时需要利用的巷道，要及时组织维修；三是遇到断层和顶板破碎地段，必须采取加强支护措施，编制有针对性的安全技术措施，并组织施工人员学习和落实。
3、健全安全生产管理机构，落实安全生产管理责任。岩口煤矿必须健全安全生产管理机构，配备必要的安全管理人员，并保证持证上岗，明确安全生产管理人员的职责和义务，权责一致，奖惩分明，严惩违章指挥、违章作业等“三违”行为，对采掘、维修作业必须安排在现场盯守的安全生产管理人员，必须有效监督和及时制止职工的违章作业行为。
4、配齐安全生产管理人员和特种作业人员，加强对职工安全教育培训。岩口煤矿必须配齐值班长、瓦斯检查员和安全员等安全生产管理人员，同时要确保对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工进行上岗前培训和定期轮训，确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违章作业行为。
（二）冷水江市煤炭局要切实加强对整合技改扩能矿井的安全监管和技术指导。
1、加大对国庆和中秋假期之后煤矿复工、复产的验收。对在国庆节期间停产检修或停产放假的矿井，必须组织全面、系统、彻底的检查，严禁擅自复工、复产，及时消除井下因长时间停工而产生大量事故隐患，严禁为了抢任务，突击、超能力、超强度、超定员生产或为了赶技改进度不经验收就擅自组织复工。
2、加大对整合技改扩能矿井的检查、指导。督促煤矿企业及时编制和报批技改扩能设计和安全设施设计，指导其严格按批准的设计制定好施工方案，严格对照施工，督促煤矿加快技改工程进度。