一、事故概况
㈠企业名称：洞口县石江镇东山煤矿。
㈡企业性质：私营股份制企业。
㈢事故时间：2009年9月23日23时20分。
㈣事故地点：+100水平运输大巷掘进工作面。
㈤事故类别：顶板事故。
㈥事故伤亡情况：死亡1人。
㈦直接经济损失：26.70万元。
二、事故发生单位概况
㈠煤矿概况
东山煤矿位于湖南省洞口县石江镇干木村境内，矿井始建于1983年。
东山煤矿自2004年8月起由由王周前等人承包经营，承包期至2012年8月，总承包金额480万元，其中王周前占70%，丁相成占10%，王道轩、魏德虎、王道庆、王道军各占5%。
东山煤矿由王周前担任法人代表，主持矿井全盘工作；王道轩担任矿长，负责矿井日常全盘管理；王照朗担任安全副矿长，负责矿井日常安全管理、安全培训和隐患排查工作；魏德虎担任生产副矿长，负责生产安排、顶板管理工作；兼职技术负责人为林少惠，负责矿井测量，作业规程编制等工作。下设值班长（兼安全员和瓦检员）3人（王道军、王道桂、王照烈），事故当班值班长为王照烈。
东山煤矿为湖南省人民政府单独保留技改扩能矿井，生产能力拟由1万吨/年提高到4万吨/年，其整合技改设计已经邵阳市煤炭局以邵煤字[2007]149号文予以批复，安全设施设计尚未报批。
原东山煤矿事故时采矿许可证、煤炭生产许可证尚在有效期内，安全生产许可证于2009年3月过有效期，工商营业执照通过年检，矿长王道轩有效的矿长资格证和矿长安全资格证。原野山煤矿证照在整合前已经被注销。
㈡矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
矿井开采侏罗系下统煤层，含煤6层，仅2煤层可采。2煤属中高灰、低硫，中高熔点、中高发热量优质肥煤，2煤层厚0.46m～7.62m，平均3.44m，含夹矸0～3层
2煤层直接顶为灰黑色～黑色泥岩、砂质泥岩，薄层状，水平层理发育，厚2.5～8.5m,一般厚5.5m。
2煤底板为砂岩、粉砂岩，深灰色，薄层状，厚1.2～17.6m，平均8.8m，有底鼓现象。
东山煤矿属低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为9.92m3/t，相对二氧化碳涌出量为9.26m3/t，煤尘有爆炸危险性，煤层有自燃发火倾向。
矿井水文地质简单，矿井正常涌水量为35m3/h,最大涌水量75m3/h。
2、矿井生产系统
原东山湾煤矿采用斜井开拓,主斜井井口标高为+317.15m，坡度40°，落底于+100m，斜长328m。矿井目前只在北大巷进行掘进与技改后风井（原野山煤矿主井）贯通。
3、矿井作业制度
矿井采用三八作业制，早班：0时-8时，中班：8时-16时，晚班：16时-24时。
㈢事故地点概况
事故地点发生在原东山煤矿+100水平运输大巷掘进工作面（即运输大巷与回风石门交岔点往里120m处）。
按照整合技术改造设计，矿井计划在原东山煤矿+100水平掘进运输大巷与野山煤矿贯通，形成负压通风系统。该运输大巷布置在2煤层顶板中，距2煤层15m，于2009年5月开始掘进，开工前，矿井编制了《洞口县石江镇东山煤矿+100运输大巷作业规程》，但没有进行贯彻和学习。
至事故前，巷道已掘160m，采用梯形木棚支护，巷道断面为：上宽1.6m、下宽2.2m、高1.8m，支护材料为φ12～16cm圆木，棚距50cm；巷道每3 m抬有一付双边栌，抬棚采用一梁四柱支护，事故当头采用φ12cm圆木的支护材料，没有采用前探梁支护等加强支护措施。事故前一班，生产副矿长魏德虎下井带班时，已经发现当头出现小断层，且顶板变得比较破碎，但没有要求采取加强支护措施。
在运输大巷与回风石门交岔点往外10m处装有一台YBT-5.5kw局扇配DN300mm胶质风筒向工作面送风。（详见附件4：事故现场示意图）
三、事故发生经过和事故救援情况
㈠事故发生经过
2009年9月23日16时，由生产副矿长魏德虎主持召开了进班会。当班只安排+100m运输大巷进行掘进作业，作业人员6人：大工王周风，小工谭书正，廖红梅，姚送礼，肖祥海，当班值班长、安全员兼瓦斯检查员为王照烈。
16时30分，井下作业人员6人一同下井到达工作面，值班长王照烈检查了工作面顶、帮安全情况和瓦斯浓度后，王周风等五人开始清理工作面的浮矸，然后架设了左帮一架抬棚，再钉了一付轨道。
19时，开始打眼，共打炮眼8个，20时开始放炮。20时30分，值班长王照烈检查掘进面顶、帮及瓦斯情况，未发现异常，通知作业人员进入工作面装运矸石。
至23时，共装运了9车矸石，由于井底车场水仓水泵出现故障，值班长王照烈要大工王周风和他一起去井底车场检修水泵。为了提前下班，小工肖祥海在距离工作面当头1.2m擅自变更工种充当大工，进行支护作业，廖红梅和姚送礼在离工作面当头1.8m处出矸。23时20分，工作面顶板冒落，冒落的矸石直接将肖祥海掩埋，将姚送礼的右脚压住。
㈡事故救援情况
事故发生后，运送材料的谭书正立即跑到井底车场叫来王照烈和王周风，王照烈、王周风、谭书正和廖红梅四人一起先用木棍撬起矸石将姚送礼拉出来；随后，安排谭书正到井底车场打电话向地面报告事故。
23时40分，现场救援人员清理完压在肖祥海身上的小矸石，然后用木棍撬起压在肖祥海身上的大矸石(1m*0.8m*0.3m)，将肖祥海拉了出来，肖祥海已死亡。至此，事故抢救结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失26.70万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、+100水平运输大巷当头遇到断层，顶板较破碎，具有很大的冒落危险性。
2、作业人员肖祥海违章站在空顶区冒险进行支护作业，冒顶后躲避不及被垮落矸石掩埋致死。
㈡事故间接原因
1、东山煤矿安全生产责任制落实不严。一是值班长没有在现场盯守，没有及时制止违章行为和消除事故隐患；二是劳动组织管理不严，值班长、大工随意离岗，大小工擅自变换工种；三是事故前一班生产副矿长魏德虎已经发现当头遇到断层，顶板破碎，但没有采取加强支护措施消除隐患；四是事故当头没有矿级领导现场带班，安全管理出现空档。
2、东山煤矿顶板管理不到位。一是支护材料材径只有12cm，支撑力达不到要求；二是巷道掘进没有采取前探梁支护等加强支护措施；三是仍使用支撑力小的木支护。
3、技术管理不到位。一是作业规程未经矿级领导审签；二是编制的作业规程内容不全，没有对支护材料的规格、特殊地段如何加强支护等提出具体要求；三是作业规程没有进行贯彻和学习。
4、东山煤矿安全管理人员配备不齐。一是矿井没有配备专职技术负责人；二是安全员和瓦斯检查员数量不足。
5、东山煤矿安全教育培训不到位。一是生产副矿长、安全副矿长的安全管理人员资格证已过有效期，没有及时组织复训；二是对新入矿工人培训时间少于72小时；三是全员轮训质量不高，内容不全，职工安全意识淡薄。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、肖祥海，小工。擅自变换工种，违章作业。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、王照烈，事故当班值班长兼安全员和瓦斯检查员。没有在现场进行盯守；没有及时消除事故隐患和制止违章行为。对事故发生负有主要责任。依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由东山煤矿予以辞退。
3、魏德虎，生产副矿长。事故前一班已经发现作业当头遇到断层，顶板破碎，但没有采取加强支护措施；支护材料材径偏小、支撑力不够等隐患没有及时清除；巷道掘进没有采取前探梁等特殊支护措施。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议由东山煤矿撤销生产副矿长的职务。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
4、王照朗，安全副矿长。安全隐患排查不到位；对新入矿工人培训时间少于72小时、全员轮训质量不高、内容不全。对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予罚款人民币2000元。
5、王周前，法人代表。矿井仍使用支撑力小的木支护；矿井没有配备专职技术负责人；安全员和瓦斯检查员配备数量不足。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予上年年收入30%的行政处罚。
6、王道轩，矿长。对作业规程未组织矿级领导审签；生产副矿长、安全副矿长的安全管理人员资格证已过有效期，没有及时组织复训；没有安排矿级领导下井带班。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予上年年收入30%的行政处罚。
7、东山煤矿。安全管理不到位，顶板管理不到位发生死亡1人顶板事故。决定由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令暂停技术改造施工，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定进行处罚。
七、事故防范和整改措施
1、东山煤矿必须暂停技改施工，严格按照事故调查组提出的事故防范措施及要求进行整改；隐患整改到位后严格按照湘政明电13号令要求认真组织技术改造工作，及时修改技术改造设计并报批整合安全设施设计，严格按照批准的技改设计和安全专篇进行施工。
2、健全安全生产管理机构，落实安全生产管理责任。东山煤矿必须健全安全生产管理机构，选聘合格的生产副矿长和技术负责人，并保证持证上岗；必须做到生产和安全的高度统一，明确安全生产管理人员的职责和义务，权责一致，奖惩分明；严禁职工擅自变换工种，安排在现场盯守的安全生产管理人员，必须有效监督和及时制止职工的违章作业行为，严禁脱岗和离岗。
3、加强顶板管理。一是科学合理选择开采方法、支护材料和支护工艺，淘汰落后的木支护和巷道式采煤方法，将支护材料和工艺改革作为防范顶板事故的关键手段；二是遇到断层和顶板破碎地段，必须采取加强支护措施，编制专门的安全技术措施，并组织施工人员学习和落实。
4、强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为。加大对违章指挥和违章作业人员的处罚力度，杜绝“三违”现象的发生。
5、配齐特种作业人员，加强对职工安全教育培训。东山煤矿必须配齐瓦斯检查员、安全员等特殊工种，同时要确保对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，加强在职职工上岗前培训和定期轮训，确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违章作业行为。