一、概述
1.事故发生时间：2007年6月12日6时40分。
2.事故单位名称:新东煤矿。
3.事故发生地点：矿井西翼- 168m水平3216工作面切眼。
4.事故类别：顶板事故。
5.事故伤亡情况：死亡1人（详见附件2）。
6.直接经济损失： 56.5万元（详见附件3）。
二、事故单位概况
（一）矿井概况
新东煤矿是国有独资煤炭生产企业，主管部门为邵阳市煤炭局。矿井始建于1958年，原设计生产能力为150kt/a，1963年投产时改为50kt/a，1980年核定为30kt /a。1981年经上级主管部门批准确定Ⅰ1、Ⅰ2井田联合开采，1982年对Ⅰ2井田进行扩建，1987年2月Ⅰ2井田正式投产，扩增生产能力30kt/a。2008年核定矿井生产能力60kt/a。
新东煤矿位于短陂桥矿区南端，地处邵阳市东郊石桥乡石桥村，距市中心4km，有石邵公路相通，向东南延伸到邵东县，东北有娄邵铁路，交通方便。
新东煤矿采用内部目标管理承包经营方式进行经营，成立了安全生产领导小组。该矿现有职工260人，曹正祥任矿长兼法人代表，袁社会任安全生产副矿长，下设安全监察科、生产技术科和机电设备科，配备了一名专职安监员，建立了各项安全生产管理制度；承包方设置了安全生产管理机构，李石桥为目标管理承包负责人，朱双发任安全生产总负责人，刘富民任安全主管，刘祯任技术主管；矿井分东、西两个区管理，东、西区各配备了区长、安全副区长，配备了值班长6人、安全监察1人、瓦斯检查员（兼安全员）14人、放炮员7人、防突工4人，负责井下现场安全生产管理。事故发生在西区，西区区长为雷建华，事故当班值班长为刘平和，事故当班采煤队瓦斯检查员（兼放炮员）为徐享留。
矿井采用三班作业方式：早班: 0:00～8:00；中班：8:00～16:00；晚班: 16:00～24:00。
矿井证照：采矿许可证号为4300000531655，有效期2005年12月～2006年12月；煤炭生产许可证号为D180510006Y1，有效期2005年12月29日～2006年12月30日；安全生产许可证号为（湘）MK安许证字[2006]1968号，有效期2006年12月28日～2009年12月28日；工商营业执照号为4300001100485（1-1）；矿长曹正祥，矿长资格证号为湘煤-01550，矿长安全资格证号为湘煤安字第06143010001632号。
矿井为斜井多水平开拓，主斜井直接延伸至二水平。一水平运输大巷标高为±0m，二水平运输大巷标高为-100m，现一、二水平已开采完毕，三水平正在布置东、西翼轨道下山，其东翼已开采至-168m标高，西翼开采至-210m标高；西翼分两个区段开采，一区段运输大巷标高为-168m。
矿井采用采区前进、工作面后退式、从上往下的开采顺序；采煤方法为走向长壁式后退式采煤法，爆破落煤，全部陷落法管理顶板，木支架支护。
该矿位于短陂桥矿区南端，开采二迭纪龙潭组煤层，开采深度+150m～-350m标高，矿区面积2.4096km2。龙潭组上段共含煤三层，从上而下依次命名为1、2、3煤层，其中2煤层为矿井主采煤层， 1煤层局部可采， 3煤层不可采。1、2煤层顶板为泥岩或炭质泥页岩，随采随落，为Ⅰ类顶板，工程地质条件较差；底板为细砂岩或中粒砂岩，较稳定，有底鼓现象，工程地质条件较好。
短陂桥矿区为一走向北东南西向斜构造，向斜南北长约17km，东西宽3.2km，向斜两翼波浪状次一级褶曲也较发育。区内断层极为发育复杂，主要分布于向斜南北两端及两翼大隆组和龙潭组地层之中。以走向逆断层为主，次为斜交走向逆断层及正断层。断层对煤层破坏严重。井田内范围内有F2、F5、F16、F1等大断层，均为逆断层。区内构造复杂程度属复杂类型。
矿井水文地质条件简单，主要充水水源为大气降水、测水组砂岩裂隙承压水、老窑采空区积水。矿井现生产水平正常涌水量为18m3/h，最大涌水量为36m3/h。
2008年矿井瓦斯等级鉴定（湘煤行〔2009〕26号文批准），该矿为煤与瓦斯突出矿井，矿井相对瓦斯涌出量为62.88m3/t，绝对瓦斯涌出量为9.52m3/min。
根据湖南煤炭质量监督检验站第05019号报告:该矿煤层为自燃煤层，自燃发火期为2～3个月；煤层挥发份为19.35%，煤尘具有爆炸危险性。
矿井共有两个风井，西翼风井布置在井田的中央，东翼风井布置在井田的边界，为混合式通风。东翼风井安装有两台通风机型号为BK60-4-№10/3×45Kw型风机；西翼安装有一台4-72-16B型和一台G4-73№18型风机，两台风机互为备用。
矿井主提升绞车选用2БМ2000/1020型双滚筒矿用绞车，担负提煤、矸、材料及人员等提升任务。主提升系统采用双钩串车提升，使用1吨U型固定矿车，井下采用2.5t电机车运输。
矿井采用三级排水，每级安装有80D-30×5型水泵2台、Ф108×4排水管一趟。水泵的额定流量为43m3/h,扬程为150m。矿井-102m、±0m和+78m水平均有一个简易泵房和水仓，水仓容积大于460m3，能容纳8小时的矿井正常涌水量。
矿井安装有KJ-90安全监控系统。
（二）事故地点基本情况
“6.12”顶板事故发生在矿井西翼-168 m 水平3216工作面上段南补充切限。
3216工作面设计走向长140m，平均倾斜长120m。工作面煤层倾角33O，煤厚1.1m，采用走向长壁采煤法，爆破落煤，全部陷落法管理顶板，倾向木棚支护。
2009年3月中旬，沿断层面（伪斜）掘进的工作面南切眼贯通后，工作面已掘有机巷、风巷、南、北切眼、通风上山、中上山、中间副巷，已形成了比较完整的生产系统。
3216工作面南切眼沿伪倾向断层面掘进，施工过程中，曾在距风巷20～23m处发生过一次小型煤与瓦斯突出，在处理突出孔洞时，造成顶板垮落，出煤矸60余车。
由于南切眼是沿断层面伪斜掘进的，形成的工作面为三角形。三月下旬开始，矿里决定将工作面调直。至6月上旬，工作面上段推进了8m，下段推进了30m，工作面基本调直。当工作面调整至距回风巷20m左右时，受断层和采动影响，切眼内支架变形严重，导致通风不畅，不能行人。在此情况下，区队决定紧靠煤壁留2m煤柱开门，重新补掘一条切眼与回风巷贯通，解决工作面的通风和行人问题。补掘的切眼在开门时，留有煤柱，但由于方向不对，掘进3m后，与老切眼贯通，施工队改为沿空掘伪斜上山。6月10日中班，技术主管刘祯、安全主管刘富民到3216工作面检查时，发现采煤队沿空掘进切眼后，认为施工方法不当，要求由西区掘进队采用梯形棚支护方式尽快掘至回风巷，确保工作面上出口的通风、行人安全，并在当日下午的西区管理人员会议上进行了布置。但至事故发生时，西区仍一直由采煤队采用走向棚支护沿空送巷，最终导致了顶板事故发生。
至事故当班，切眼上山共掘进了8m，距回风巷尚有12m未贯通。
三、事故发生经过及抢救过程
2009年6月11日23时30分,西区副西长鲁彦云组织召开了进班会。当班作业人员33人，其中3216工作面上段补掘切眼2人（大工郑时龙、小工王萼兰），3216下段工作面调直维护4人，掘进队8人，-168m运输大巷推车9人，提升6人，瓦斯检查2人，放炮1 人，值班长1人。
进班会上，西区区长雷建华听完刘平和的工作安排后，交待了安全注意事项，并交待刘平和在3216上段补掘切眼时要安排2名大工，1名小工。而且要刘平和盯守在工作面上段的补切眼掘进头。
12日早班（0：00-8：00）零时左右，作业人员相继下井，1时左右，郑时龙（遇难者）、王萼兰到达作业地点。到达作业地点后，郑时龙开始沿切眼煤壁向上掘进，王萼兰安好溜槽板后，向下扒煤。
瓦斯检查员（兼放炮员）徐享留检查完3216上平巷和3216下段工作面的瓦斯后，来到了上段工作面补掘切眼掘进头，检查瓦斯浓度为0.78%。由于控顶距比较大，徐享留感觉当头风量不足，于是找了一条约7m长的彩条布，钉在原切眼的棚腿上，防止风流从老切眼流失。值班长刘平和来到3216上段工作面补掘切眼掘进头察看情况后，离开当头到其他地点检查去了，没有在现场盯守。
6时20分，徐享留准备离开3216上段工作面补掘切眼去3216中平巷掘进头放炮时，值班长刘平和又来到了上段补掘切眼掘进头。此时，当头已支好了一根走向杠子（一梁二柱），顶已背好，没发现顶板有异常现象。
6时30分，下段工作面作业人员上来喊刘平和，说下段工作面第11根杠子处发生了冒顶，要他下去处理，于是刘平和又离开补掘切眼当头到下面去了。此时小工王萼兰也沿着切眼向下扒煤，离开了当头。
6时50分，3216中平巷放完炮后，徐享留又返回到3216上段工作面补掘切眼掘进头时，发现自己当班钉好的彩条布全部被矸石埋了，喊郑时龙也没人应。即向下段工作面走去，在下段工作面碰到刘平和，问刘平和“上面已垮了，人出来了吗？”刘平和立即和徐享留一起来到上段工作面补掘切眼掘进头，察看了现场，刘平和对徐享留说“你快出去问其他人，郑时龙是否出井了”。徐享留走后，刘平和一人在切眼扒矸石，但向下扒矸石时顶部继续冒落。约半小时后，当班副值班长上来了，刘平和问“人出去了吗？”，他说“没有”。刘平和要他快去打电话向地面调度室报告，并通知其它地点的作业人员来救人。7时20分，其它作业人员相继来到事故地点参与抢救。
8时40分，西区区长雷建华、安全副矿长袁社会带人来到事故现场，组织事故救援工作。
15时，在3216上段工作面补掘切眼掘进头开门口之上3m处，找到了郑时龙，发现他头朝下，脚被一根支柱卡着，救出时已死亡。抢救人员将郑时龙被护送出井，事故抢救工作结束。
四、事故性质及原因
(一)事故直接原因
1、矿井开采的2煤层顶板为炭质泥页岩，属Ⅰ类顶板，岩性松软破碎；3216工作面南切眼沿断层面布置，处于构造应力带；原切眼在掘进过程中，曾在离回风巷20～23m处发生过一次煤与瓦斯突出突出，处理突出孔洞时发生过冒顶垮落煤矸60余车，形成了较大面积的破碎带，使原本整体性差的顶板岩层更为破碎，增大了漏顶、冒顶危险性。
2、当班大工郑时龙在顶板破碎又无人观察顶板变化的情况下单人作业；作业过程中未采取特殊支护措施，且当班架设的两排支架空帮、空顶，导致顶板瞬时冒落撤离不及被冒落的矸石压埋身亡。
(二)事故间接原因
1、现场管理不到位，安全指令执行不严格。一是当班值班长没有按区队的要求在作业现场盯岗把关，不能及时制止违章作业和处理事故隐患；二是作业区队没有按矿里的指令及时调整作业方式和支护方式，继续采用走向棚沿空送巷的不安全的方法掘进补充切眼。
2、隐患排查处理不及时。3216工作面上段切眼受压后巷道严重变形、断面矮小、断梁折柱严重，没有及时扩修消除事故隐患。
3、技术管理不到位。3216上段工作面补掘切眼施工前未编制专门的安全技术措施，作业人员无章可循；巷道布置不合理，3216工作面南切眼沿断层面布置，未避开构造应力带；补掘切眼沿空送巷，并采用支护强度不够的走向棚支护。
4、劳动组织管理不严格。危险区域施工人员安排不合理，造成作业人员单独作业；
5、矿领导下井带班制度执行不严格。事故当班没有安排矿领导下井带班，作业现场安全监管出现空档。
6、安全员和瓦斯检查员等特殊工种配备不足。矿井安全员由值班长兼任，没有配备专职安全员；事故当班采煤队的瓦斯检查员和放炮员由一人兼任。作业现场安全监管不到位。
7、安全教育培训不到位。一是部分安全生产管理人员资格证和特殊工种操作证过期没有及时复训；二是新工人入矿前没有按要求进行72小时强制性教育培训，全员培训内容不全、质量不高，没有严格考试，从业人员安全意识淡薄、安全素质差、自保互保能力弱。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起责任事故。
五、责任认定及处理建议
(一)建议不再追究责任的人员
1、邓异龙，农民工，当班大工。安全意识淡薄，违章作业，直接导致顶板事故发生。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
(二)建议给予党纪和政纪处分的人员
2、刘平和，当班值班长。现场管理不到位，-168m水平西翼3216工作面切眼沿空掘巷时安排一人作业，没有安排有经验的老工人观察顶板变化情况，没有执行区长指令在现场盯守把关。对事故发生负主要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销值班长职务。
3、雷建华，中共党员，西区区长。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，没有及时消除事故隐患，3216工作面切眼沿空掘巷时没有严格执行矿里的指令采用正确的作业方式和支护方式。对事故负主要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分。
4、刘付民，中共党员，安全主管。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，事故隐患排查处理不及时，没有及时监督编制安全技术措施。对事故负重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内警告处分。
5、刘桢，中共党员，技术主管。安全生产责任制不落实，没有及时编制并贯彻落实安全技术措施。对事故负重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内警告处分。
6、朱双发，中共党员，安全生产负责人。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，事故隐患排查处理不及时，特殊工种配备不足，对职工安全教育培训不到位。对事故负重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。
7、李石桥，中共党员，目标管理承包负责人。安全生产责任制不落实，特殊工种配备不足，对职工安全教育培训不到位。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。
(三)建议给予行政处罚的责任单位和人员
8、袁社会，中共党员，安全副矿长。安全生产责任制不落实，事故隐患排查处理不及时，没有及时监督编制安全技术措施，对职工安全教育培训不到位。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停安全生产管理人员资格证一个月。
9、曹正祥，中共党员，矿长（法人代表）。矿井安全生产责任制不落实，职工安全教育培训不到位。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予罚款人民币壹万元整的行政处罚。
10、新东煤矿存在安全教育培训不到位，事故隐患没有及时排查处理，技术管理不到位，安全生产责任制不落实等重大事故隐患，且发生了“6.12”顶板事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹拾万元整的行政处罚。
六、防范措施
㈠强化安全教育培训。每位新入井的工人必须进行不少于72小时强制性安全教育培训，全员必须按要求进行定期轮训，并经考试合格，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本矿自然灾害的特点，掌握本岗位的安全操作技能。考试不合格者不得上岗。
㈡建立健全矿井安全生产责任制，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员安全责任，做到有令必行、有禁必止。严厉惩治违章指挥和违章作业行为。
㈢强化现场安全管理，严格落实矿领导下井带班制度。及时排查处理事故隐患，坚决做到隐患不消除、措施不落实不作业；每班必须安排一名矿领导下井带班作业，与工人同进同出。
㈣严格技术管理。根据井下各作业区域的特点，特别是在岩性较差、应力集中地段内进行掘进和维修作业时，必须及时制定并落实安全技术措施、及时采取特殊加固措施加强支护；科学合理部署采、掘工作面，井下巷道布置应尽量避开断层破碎带和应力集中带。
㈤严格现场管理。交岔点、破碎带、应力集中等特殊地段作业时，必须有安全生产管理人员现场盯岗把守，及时处理事故隐患和制止违章作业。
㈥健全矿井安全生产管理机构，根据矿井安全生产的需要配齐配足安全生产管理人员和特种作业人员，并严格做到持证上岗。
㈦煤矿必须立即停止技改施工。根据矿井存在的重大隐患制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，并将整改方案上报邵阳市煤炭局备案。2009年8月30日前煤矿必须将上述防范措施和矿井存在的事故隐患整改到位，由邵阳市煤炭局复查验收。并将复查验收情况报湖南煤矿安全监察局娄底监察分局备案。必须依法重新取齐所有证照后，矿井方可恢复生产。