一、事故概况
⒈企业名称：邵阳市龙坪煤矿。
⒉企业性质: 地方国有企业。
⒊事故时间：2009年6月14日13时00分。
⒋事故地点：东翼下山石门采区十五天眼Ⅱ煤层采煤工作面。
⒌事故类别：顶板事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：43万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
龙坪煤矿位于武冈市文坪镇境内，距武冈市城区18Km，矿区外围有武冈至新宁的1848公路通过，煤矿有矿区公路与之相连接，交通较方便。
该矿始建于1977年，设计生产能力10万吨/年，核定生产能力10万吨/年，属邵阳市属国有企业，隶属于邵阳市煤炭局。
该矿现有员工750人，由法人代表肖小林担任矿长，负责矿井全面工作；安全副矿长刘登球兼任总工程师，负责矿井的安全管理和技术管理；生产副矿长毛志，负责矿井的生产管理；下设生产科、安全科、采煤队、掘进队，确定由安全科负责全矿安全生产的日常工作。同时，成立了一支由15名具有丰富现场安全生产经验、煤矿安全科直接指挥、管理的井下安全生产检查队伍，分三班对井下所有作业场所进行巡查。
㈡矿井基本情况
矿井开采下石炭统测水组煤系，测水组上段为不含煤段，下段为含煤段。矿井内共含煤13层，自上而下可分为三个煤组和三个煤层，即Ⅰ煤组、Ⅱ煤组、Ⅲ煤组和Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ煤层。主采煤层为V、VI煤层，其它五层为局部可采。均为低灰、低中硫、低磷的优质无烟煤。
Ⅱ煤层呈黑色，块状，含黄铁矿结晶，平均煤厚0.35m，倾角5～14°，现为矿井主采煤层。Ⅱ煤层顶底板均为黑色砂质页岩，抗压强度不大，属Ⅰ级顶板，底板局部有底鼓现象。
根据湘煤行【2009】26号文批准，龙坪煤矿为低瓦斯矿井，矿井绝对瓦斯涌出量1.67m3/min，相对瓦斯涌出量9.09m3/t。煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井水文地质条件简单偏中等，主要充水水源为大气降水、测水组砂岩裂隙承压水、老窑采空区积水。矿井涌水量较大，正常涌水量120m3/h，最大涌水量210 m3/h。
矿井采用斜井开拓，机械抽出式通风。主斜井井口标高+400.393m，坡度25O，落底为+300m水平，长度255m；副井为斜井，架设有人员上、下的钢丝绳架空人车（俗称猴子车）；建有东、西翼两座风井。矿井一水平煤炭资源已基本采完，目前正开采二水平的煤炭资源。
二水平东翼暗斜井口标高＋302m，井底标高＋260m，由于矿井资源枯竭，矿井产量呈逐渐减少趋势。
矿井采用三班作业方式：早班：8:00～16:00；中班:16:00～24:00；晚班:次日0:00～8:00。
㈢事故地点概况
事故发生在龙坪煤矿东翼下山石门采区十五天眼Ⅱ煤层采煤工作面。2009年2月，该矿编制了《东异下山石门采区Ⅱ煤层回采作业规程》，并经过审批和贯彻。2009年4月3日，生产科向施工连队（采一队）下达了《下山石门十五天眼Ⅱ煤工作面开工通知单》。
东翼下山石门位于矿井二水平东翼，水平标高+260m，共布置了15个天眼开采+300～+260m区段的煤炭资源。
东翼下山石门采区Ⅱ煤工作面走向长180m，倾斜长180m，从第8天眼开始布置，到第十五天眼已到+260m水平的最低水平。
十五天眼工作面，是该区段Ⅱ煤层仅余的一块工作面。采用天眼与+260m运输大巷相连，构成溜煤、装煤系统，用底板上山揭穿Ⅱ煤层，构成行人、通风、运送材料等生产系统。工作面切眼沿煤层走向布置，沿工作面切眼上、下帮开帮采煤，每帮采煤8～10m，采煤后用矸石垒墙护住切眼。工作面采用电钻打眼，爆破落煤，全部陷落法管理顶板，单体木支柱支护，柱柱间距1×1m。切眼采用破顶卧底掘进，梯形木棚支护，巷高1.6m，宽1.4m，棚距0.6m。采用安装在+260m运输大巷的局部通风机向工作面送风。
东翼下山石门Ⅱ煤层十五天眼工作面于2009年4月开工，已完成了十五天眼、底板联络巷等工程，构成了通风、行人、运煤等生产系统，并已沿煤层走向掘进了36m主采煤巷，并在该处，向下开帮采煤5m，向上开帮采煤2m。
三、事故发生及抢救经过
2009年6月14日早班（8时～16时）,矿井共安排了19个采掘工作面作业，其中在东翼下山石门十五天眼Ⅱ煤层工作面作业的有班长周维军、小工谭金顺。
周维军、谭金顺开完进班会后，由于停电，推迟至8时40分下井，约9时30分到达作业地点。
到达作业地点后，周维军到上帮工作面内清理（此时工作面宽约1.2m，长约2m，在巷道中部支有2根支柱），做打眼放炮前的准备工作，谭金顺在主采煤巷内修理拖箕。
约9时40分，当班的瓦斯检查员黄民银也来到了工作面，检查瓦斯浓度0.3%。又检查了工作面的支护情况，没有发现异常情况，就交待周维军说“你们要放炮，一定要炮烟吹散后，才能进入工作面作业，要支好柱”。之后，黄民银就离开了工作面，并到+260m运输大巷为工作面送了电。
黄民银走后，周维军、谭金顺两人开始打眼。当班两人在工作面靠右帮的煤壁上打了6个炮眼，眼深1.4m，每眼装了3筒炸药。
炮后，周维军、谭金顺两人来到工作面，发现爆破后的煤、矸由于顶板比较破碎已混在了一起，于是两人开始将混入煤里的矸石向工作面左邦垒砌，然后由周维军拖煤，谭金顺向拖箕里铲煤。
约13时，当周维军拖出第18拖煤回来时，听到谭金顺喊说他被矸石压住了，周维军赶到工作面时，发现谭金顺头部被矸石压住了，周维军立即拿来钻杆去移开矸石，由于矸石太大，一个人无法移动。此时，再喊谭金顺时，谭金顺已不能回答了。周维军即跑向邻近工作面喊人来抢救，当李德爱带着3人赶到工作面时，发现谭金顺已鼻孔出血，喊也喊不应了，均认为谭金顺已遇难了，便由李德爱去打电话向地面求援，周维军等人就地等待救援人员的到来。
约30分钟后，地面救援人员到来，立即组织抢救，约1小时后，将谭金顺抢救了出来，但已死亡。15时10分，遇难者谭金顺被护送出井口，事故抢救工作结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件2)，直接经济损失43万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、东翼下山石门采区15天眼Ⅱ煤层工作面在主采煤巷32m处，向下开帮开采了5 m，向上开帮开采了约2m,其前尚有4m巷道，形成了一个较大的T型交叉区，顶板应力集中。
2、当班放炮后，空顶面积达7m2以上, 作业人员在没有采取有效控顶措施的情况下，空顶作业，顶板岩石离层垮落时被埋压致死。
㈡事故间接原因
1、龙坪煤矿的顶板管理不到位。根据《作业规程》规定，其工作面必须采用排、柱间距不大于1.0m的木点柱支护，在断裂、构造地段附近必须加密支柱。但事故地点支护的排距、柱距均超过规定，支护密度不够，没有起到有效支撑顶板的作用。
2、龙坪煤矿的现场管理不到位。当班安全员兼瓦斯检查员黄民银放炮后未到在现场检查安全情况及瓦斯浓度；当班放炮后，当头的支柱被炮崩倒，没有及时支护，消除事故隐患。
3、矿井采掘布局不合理，头面布置过多且集中，且安全监管人员配备不足。事故当班矿井共安排了19个采掘工作面作业，只安排了2名安全员兼瓦斯检查员负责检查，现场监管难以到位。
4、矿井劳动组织不严密，随意性较大。事故当班分工的安排应由班长周维军负责扒煤和支架，由小工谭金顺负责拖煤；谭金顺经验不足，主动要求扒煤和支架，且身旁没有人照应，不能消除安全风险。
5、龙坪煤矿的安全培训和安全教育不到位。作业人员安全素质差，不具备基本的操作技能，且安全意识不强，在处理重大安全隐患中，违章操作。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、谭金顺，龙坪煤矿事故当班小工。在东翼下山石门采区15天眼Ⅱ煤层工作面作业时，没有采取有效控顶措施，空顶作业，顶板岩石离层垮落时被埋压致死。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、周维军，龙坪煤矿采煤一队班长。事故当班在现场作业时，已发现工作面支柱被炮崩倒，未按规定及时支护；没有制止谭金顺冒险进入空顶区作业。对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，建议由龙坪煤矿予以辞退。
3、周孝标，中共党员，龙坪煤矿采煤一队队长。事故当班为采煤一队值班队长，顶板管理不到位，未及时发现事故地点支护不符合规定的安全隐患；对采煤一队的劳动力管理不严密；对采煤一队的职工安全教育不到位。对本次事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，建议给予行政记大过的处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告的处分。
4、黄民银，中共党员，龙坪煤矿事故当班安全员兼瓦斯检查员。东翼下山石门采区15天眼Ⅱ煤层工作面放炮后，没有检查当头的安全状况及瓦斯浓度，不能及时制止作业人员违章作业的行为。对本次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，建议给予行政记过的处分。
5、肖乐梓，中共党员，龙坪煤矿生产科科长。对矿井的顶板管理不到位，采掘布局不合理，头面布置过多且集中。对本次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，建议给予行政记过的处分。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
6、刘登球，中共党员，龙坪煤矿安全副矿长。安全监管不到位，安全监管人员配备不足；对职工的安全教育和安全培训不到位。对本次事故负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议给予暂停安全生产管理人员资格证一个月的行政处罚。
7、肖小林，龙坪煤矿法人代表、矿长，该矿的安全生产第一责任人。对该矿的安全生产管理人员配备不足，对该矿安全生产责任制的落实情况督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹万元的行政处罚。
8、龙坪煤矿发生了“6.14”顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款壹拾万元的行政处罚。
七、防范措施
龙坪煤矿必须认真吸取 “6.14”事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1、龙坪煤矿必须认真执行停止生产的监察指令，对照事故调查组所查处的事故隐患和提出的防范措施逐条逐项地进行整改。整改完成经自查合格后，申请邵阳市煤炭局组织复查。
2、龙坪煤矿必须严格加强顶板管理。在薄煤层中布置巷道时必须科学合理选择支护方式和采掘工艺，巷道的净高、净宽必须达到《煤矿安全规程》规定要求。要严格落实敲帮问顶制度，严禁空顶作业，作业前必须及时清除顶部松动的活矸，加固好临时支护。
3、龙坪煤矿必须对井下采掘头面进行合理部署，要杜绝集中布置采掘头面、乱采滥挖的行为。
4、龙坪煤矿必须严格加强技术管理，采、掘、修作业前必须编制作业规程或安全技术措施，并在工程开工前进行学习贯彻。
5、龙坪煤矿必须严格落实安全生产人员下井带班制度和安全隐患排查治理制度。每班必须有矿级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题及时处理。
6、龙坪煤矿必须严格依法治矿、依规管矿。加快矿井采矿许可证、安全生产许可证的办理工作，在各种证照未取齐前，严禁组织生产。
7、龙坪煤矿必须完善矿井安全管理机构，配齐配足安全生产管理人员，确保现场管理不留死角。
8、龙坪煤矿必须加强对职工的安全教育和安全培训。入矿新工人必须按规定进行不少于72小时的岗前培训，在岗职工必须按规定定期进行轮训，特殊工种作业人员和矿井安全生产管理人员必须及时进行复训。