一、事故概况
⒈企业名称：武冈市文坪镇三水村煤矿。
⒉企业性质: 集体所有制企业。
⒊事故时间：2009年5月31日10时40分。
⒋事故地点：东三采区Ⅱ煤工作面。
⒌事故类别：顶板事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：41.1万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
三水村煤矿位于武冈市文坪镇三水村境内，距武冈市18公里。矿区外围有武冈至新宁的1848公路通过，煤矿有矿区公路与之相连接，交通较方便。
该矿始建于1992年5月，原生产能力为1万吨/年，属集体所有制企业。2006年5月，该矿经批准与相邻的曾光荣煤矿实行资源整合，并于当年委托邵阳市煤矿设计院进行整合设计，将设计能力提高至3万吨/年，后又修改设计，调整生产能力至4万吨/年，其整合扩能改造设计和安全设施设计均已经批准。目前扩能设计改造工程正在施工当中，曾光荣井一翼与三水村井一翼尚未贯通。
该矿整合后，矿井的股东由李冬元、肖海叶、钟国华、唐学奇、曾德钟等5人组成，矿井总股本金 1125万元，其中李冬元占32%、唐学奇占26%、曾德中占20%、钟国华和肖海叶各占16%，各股东之间按比例承担风险。
该矿由法人代表李冬元担任矿长，负责矿井全面工作；安全副矿长为黄秋顺，负责原曾光荣井一翼的全盘工作，并兼任井下的值班长、安全检查员、瓦斯检查员；生产副矿长为刘世智，负责原三水村井一翼的全盘工作，下设两名带班矿长肖坤银、许清平，并兼任井下安全检查员、瓦斯检查员；技术负责人为肖坤宝（兼职），每月只去矿2-3次。事故发生在原曾光荣煤矿一翼，由黄秋顺带班。
该矿的采矿许可证、煤炭生产许可证、工商营业执照均在有效期内，矿长李冬元已复训合格，复训后的矿长资格证和矿长安全资格证均有效，安全生产许可证已过有效期。
㈡矿井基本情况
矿井开采下石炭统测水组煤系，测水组上段为不含煤段，下段为含煤段。矿井内共含煤13层，自上而下可分为三个煤组和三个煤层，即Ⅰ煤组、Ⅱ煤组、Ⅲ煤组和Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ煤层。主采煤层为V、VI煤层，该矿范围内V、VI煤层均已开采完毕，其它五层为局部可采。均为低灰、低中硫、低磷的优质无烟煤。
Ⅱ煤层呈黑色，块状，含黄铁矿结晶，平均煤厚0.35m，倾角5～14°，现为矿井主采煤层。Ⅱ煤层顶底板均为黑色砂质页岩，抗压强度不大，属Ⅰ级顶板，底板局部有底鼓现象。
根据湘煤行【2009】26号文批准，三水村煤矿为低瓦斯矿井，矿井绝对瓦斯涌出量0.51m3/min，相对瓦斯涌出量9.18m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。矿井水文地质条件简单。
矿井采用平硐-斜井联合开拓，机械抽出式通风。主斜井井口标高+475m，坡度25O，落底+416m，斜长140m；副井为平硐暗斜井，平硐标高+480m，暗斜井落底标高+450 m；风井为平硐，标高+468m。设计矿井共划分为三个采区，即矿井西南翼的11采区、东翼的12采区和整合前两矿矿界煤柱的13采区。
矿井从2006年开始进行整合扩能施工以来，已完成了矿井水平运输大巷和回风水平的贯通；11采区的开拓、准备工程正在施工；地面设备安装工程已基本完成。
矿井采用一班作业制，即白班：8时-16时。
㈢事故地点概况
事故发生在三水村煤矿东三采区Ⅱ煤层工作面。2009年3月20日，该矿编制了《武冈市三水村煤矿东三采区Ⅱ煤层回采工作面作业规程》。
东三采区Ⅱ煤层工作面位于矿井东翼，采用天眼与矿井+450m运输大巷相连，北与Ⅱ煤层采空区相接，煤层厚度0.4m，顶、底板岩性稳定，节理较发育。根据《作业规程》规定：该工作面采用巷道式开采，沿煤层倾向掘进主采煤巷，然后向两帮开帮采煤，开帮宽度8～20m 。采用电钻打眼，爆破落煤，单体木点柱支护，柱柱间距不大于1m。主采煤巷采用破底跟顶掘进，梯形木棚支护，巷高1.2m，宽1.2m，棚距0.6m，开帮采煤后，用矸石垒墙充填护巷。
东三采区Ⅱ煤层工作面于2009年3月开工，在天眼处沿煤层走向掘进6m运输巷后，开门沿煤层正倾向向上掘进了28m主采煤巷，支棚垒墙22m，向北开帮采煤13m，向南开帮采煤10m，并在两帮采空区用矸石垒砌了5 m的矸石墙，工作面空间呈一6～8m的扇形，用单体木支柱支护，顶板未垮落。在主采煤巷掘进至16m处，发现有一条沿煤层走向的断层，断距0.1m左右，采煤后沿该断层垒砌了宽约1m的采煤副巷，长度约5m。
三、事故发生及抢救经过
2009年5月31日白班（8时～16时）,三水村煤矿曾光荣井一翼由安全副矿长黄秋顺主持召开了进班会，当班共21人下井，安排4个作业地点，其中：Ⅱ煤采煤头4人；Ⅴ煤采煤头4人；2个Ⅵ煤采煤头7人；井下运输工5人，由黄秋顺兼任瓦斯检查员。
东三采区Ⅱ煤层工作面作业的有大工李兴旺、高同业，小工李会兵、高国军4人，进班会后于8时30分左右一同下井，约9时到达作业地点。
到达作业地点后，首先由李会兵、高国军两人从天眼内运送当班的支护材料，之后4人一同上至工作面分两组开始作业。李兴旺与李会兵在采煤副巷内作业，高同业与高国军在主采煤巷出煤。
10时20分左右，安全副矿长黄秋顺来到东三采区Ⅱ煤工作面，发现上一班放炮冲倒了几根支柱，但顶板没有异常，便交待李兴旺“出了煤，要打好支柱，没有支好柱，不能出前面的煤”，李兴旺回答“我们会做好的”，之后黄秋顺便离开了工作面。
此时，在东三采区Ⅱ煤面作业的4人，仍分两组在出煤。在主采煤巷出煤的高同业突然听到李兴旺喊了一句“我呷亏了”，就向李兴旺工作的地方爬去，发现李兴旺头朝工作面被一块长1.7m，宽0.6m的大块矸石压住了，仅套鞋以下的腿露在外面。听到李兴旺的喊声，李会兵、高国军也赶了过来，3人费了10多分钟，将李兴旺身上的矸石搬开，并要高国军立即去喊人来救援，高同业、李会兵两人把李兴旺从工作面抬到天眼边，此时李兴旺脉搏已没有了。
从工作面下来准备到Ⅵ煤工作面去的黄秋顺，在+450m运输大巷走了不足200m时，突然听到在+450m水平推车的刘正明跑过来喊他说“Ⅱ煤面出事了”，他听后，立即返回Ⅱ煤工作面，赶到Ⅱ煤工作面天眼时，高同业、李会兵已把李兴旺抬到了此处，发现李兴旺已无呼吸，没有脉搏，身上也没有明显的伤痕，仅在右脑的太阳穴处有一个小包，没有出血。
11时，遇难者李兴旺被护送出井口，事故抢救工作结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件2)，直接经济损失41.1万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、东三采区Ⅱ煤层工作面主采煤巷掘进16m时，遇到走向断层，顶板的整体性受到破坏，存在冒顶的危险。
2、事故地点空顶面积近10m2，且上一班放炮崩倒的支柱未及时处理。作业人员在没有采取有效控顶措施的情况下，空顶作业，顶板岩石离层垮落时被埋压致死。
㈡事故间接原因
1、三水村煤矿的顶板管理不到位。根据《作业规程》规定，其工作面必须采用排、柱间距不大于1.0m的木点柱支护，在断裂、构造地段附近要采用木垛、丛柱、密集支柱等特殊支护方式。但事故地点实际采用的是排距2.0m，柱距1.5m的支护方式，支护密度不够，且在断裂带附近也没有任何加强顶板支护的措施，降低了工作面的支护强度，没有起到有效支撑顶板的作用。
2、三水村煤矿的现场管理不到位。当班跟班的安全副矿长兼瓦斯检查员黄秋顺在现场检查时，已发现工作面支柱被炮崩倒，且未按规定的支护密度进行支架，只口头交待了事，没有在现场盯岗把关指挥，及时消除事故隐患。
3、三水村煤矿在煤层中的作业空间狭窄，断面净高只有0.6m，遇到顶板来压垮矸时根本无法及时躲避。
4、三水村煤矿的安全生产管理机构设置不全，安全生产管理人员配备不足，职责不清。该矿的安全副矿长为黄秋顺，只负责原曾光荣煤矿一翼的全盘工作，并兼任井下的值班长、安全检查员、瓦斯检查员；该矿的生产副矿长为刘世智，只负责原三水村煤矿一翼的全盘工作，下设两名带班矿长兼任井下安全检查员、瓦斯检查员；技术负责人为肖坤宝为兼职，每月只去矿2-3次。
5、三水村煤矿的安全培训和安全教育不到位。作业人员安全素质差，不具备基本的操作技能，且安全意识不强，违章操作。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、李兴旺，三水村煤矿事故当班大工。在东三采区Ⅱ煤层工作面作业时，没有采取有效控顶措施，空顶作业，顶板岩石离层垮落时被埋压致死。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、黄秋顺，三水村煤矿安全副矿长，事故当班在井下带班。在现场检查时，已发现工作面支柱被炮崩倒，且未按规定的支护密度进行支架，只口头交待了事，没有在现场盯岗把关指挥，及时消除事故隐患。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，建议撤销安全副矿长职务，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其安全生产管理人员资格证，由三水村煤矿予以辞退。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
3、李冬元，三水村煤矿法人代表、矿长，该矿的安全生产第一责任人。对该矿的安全生产管理人员配备不足，安全生产责任制的落实情况督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹万元的行政处罚。
4、三水村煤矿发生了“5.31”顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款壹拾万元的行政处罚。
七、防范措施
三水村煤矿必须认真吸取 “5•31”事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1、三水村煤矿必须认真执行停止技改施工、严禁违法组织生产的监察指令，对照事故调查组所查处的事故隐患和提出的防范措施逐条逐项地进行整改。整改完成经自查合格后，申请武冈市煤炭局组织复查。复查合格后方可恢复技改施工，未竣工验收合格并依法取齐所有证照前，严禁组织生产。
2、三水村煤矿必须严格加强顶板管理。在薄煤层中布置巷道时必须科学合理选择支护方式和采掘工艺，不得选用点柱支护，巷道的净高、净宽必须达到《煤矿安全规程》规定要求。要严格落实敲帮问顶制度，严禁空顶作业，作业前必须及时清除顶部松动的活矸，加固好临时支护。
3、三水村煤矿必须对井下采掘头面进行合理部署，要杜绝集中布置采掘头面、乱采滥挖的行为。
4、三水村煤矿必须严格加强技术管理，采、掘、修作业前必须编制作业规程或安全技术措施，并在工程开工前进行学习贯彻。
5、三水村煤矿必须严格落实安全生产人员下井带班制度和安全隐患排查治理制度。每班必须有矿级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题及时处理。
6、三水村煤矿必须认真整合矿井的人力资源，完善矿井的安全生产管理机构。在进行整合技改期间，设置的安全副矿长、生产副矿长、技术负责人必须对三水村煤矿的两翼（三水村井一翼、曾光荣井一翼）进行统一管理，明确职责；井下现场必须按规定配备值班长、安全检查员、瓦斯检查员等安全生产管理人员和特殊工种作业人员，确保现场管理不留死角。
7、三水村煤矿必须加强对职工的安全教育和安全培训。入矿新工人必须按规定进行不少于72小时的岗前培训，在岗职工必须按规定定期进行轮训，特殊工种作业人员和矿井安全生产管理人员必须及时进行复训。