一、事故概况
⒈企业名称：涟源市三甲乡雷家冲煤矿。
⒉企业性质: 集体所有制企业。
⒊事故时间：2009年5月12日13时40分。
⒋事故地点：-50m中运巷溜煤上山。
⒌事故类别：顶板事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人，轻伤1人。
⒎直接经济损失：35.9万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
雷家冲煤矿位于涟源市三甲乡长江村境内，距涟源市约4公里。交通较方便。
该矿始建于1998年，1999年投产，原生产能力3万吨/年，属集体所有制企业，现由杨更生承包经营。2009年，该矿进行了技术改造初步设计，设计生产能力6万吨/年，技改初步设计已上报，尚未批准。
矿井现有职工78人，由杨坤宁担任法人代表兼矿长，负责煤矿全面工作；阳旦昌担任安全副矿长，负责矿井安全生产管理工作；陈显谦担任生产副矿长，负责开拓布置、顶板管理、工程质量管理、生产安排等工作；曾伟雄担任技术负责人，负责灾害预案、作业规程及安全技术措施的编制、图纸审查等技术工作；下设值班长四人（王成光、苏治伟、肖详安、梁达刚），负责现场安全生产管理工作；事故当班值班长为王成光。
该矿的采矿许可证号为4300000820454，有效期2008年8月～2009年8月，矿区范围共由16个拐点圈定，面积为0.2895km2，开采深度为+400m至+51m标高；生产许可证、安全生产许可证均已过有效期；工商营业执照经年审有效；矿长杨坤宁，其矿长资格证为湘煤-0810019，安全资格证为湘煤安字第08043010004564号。
㈡矿井基本情况
雷家冲煤矿开采下石炭统测水组煤层，测水组上段为不含煤段，下段为含煤段。矿井内共含煤5层，其中3、5煤层为可采煤层，2、4、6煤层不可采。
3煤层，黑色、钢灰色，局部带暗红色，细～宽条带状块煤，半暗型，通常2～3个分层，夹矸为炭质泥岩及泥岩，煤厚0.7m～1.36m，平均厚1.09m。
3煤层直接顶板为深灰色～黑灰色、薄层状砂质泥岩，夹粉砂岩等，有时相变为细砂岩，微薄层状～薄层状细砂岩为3煤顶板标志，一般厚15m。局部有炭质泥岩伪顶，一般随采随落。直接底为黑灰色、薄层状砂质泥岩、粉砂岩，一般厚3m左右，老底为灰白色～浅灰色石英砂岩或深灰色细砂岩，致密，坚硬，节理发育。
5煤层，黑色，粒状结构，以粉煤为主，偶夹细条带状亮煤，半暗～半亮型，不稳定，结构较简单，为主要可采煤层之一。煤厚1.1m～4.95m，平均厚2.66m。
5煤层直接顶板为深灰色～黑灰色、薄层状砂质泥岩，一般厚3m左右。老顶浅灰色石英砂岩或深灰色细砂岩，致密，坚硬，节理发育。直接底为深灰色、薄层状砂质泥岩，具皱纹状层理，见虫管状构造，夹菱铁矿结核，遇水膨胀而产生底鼓现象，一般厚10m左右。
矿井2008年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2009]26号文件，矿井属煤与瓦斯突出矿井，该矿相对瓦斯涌出量为11.02m3/t，相对二氧化碳涌出量为7.94m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井水文地质条件简单，-50m水平的最大涌水量10m3/h，正常涌水量5m3/h。大气降水是主要补给来源。
矿井采用斜井开拓，主斜井井口标高为+217.5m，落底标高-52.2m，倾角为28°，斜长为574m，采用半圆形拱、料石砌碹支护，巷道断面为4.8m2；风井井口标高为+232.0m，落底标高-2.9m，倾角为28°，斜长501m，采用半圆形拱、料石砌碹支护，巷道断面为4.5m2。
矿井为一个水平开采，即-50m水平，分东西两翼布置，开采标高为+51m～-50m。采用水平分层采煤法，支护形式为木支护，全部陷落法管理顶板。
矿井采用中央并列式通风系统，通风方式为抽出式通风。风井安装二台YBK56-4-№10型轴流式风机，配套电机功率为15kW，其中一台工作，一台备用。
矿井采用三班作业制。分别为：早班8：00～16：00，中班16：00～24：00，晚班24：00～8：00。
㈢事故地点概况
现矿井正在进行技术改造初步设计报批工作，没有组织正规的生产。事故前该矿井下西大巷一翼有一个岩巷下山掘进头和一个煤巷掘进头，中运输大巷一翼进行溜煤上山贯通掘进，其它作业主要是巷道维修。
事故发生在-50m中运巷溜煤上山。溜煤上山上部为一平巷，下部为-50m中运巷。
一平巷标高为-43m，布置在3煤内，采用梯形棚式支护，上宽1.5m，下宽1.9m，高1.8m。棚距0.4m，巷道两边抬双边栌。该巷道已掘进38m，从行人上山开门口至溜煤上山贯通点32m，贯通点往里巷道长6m。
从一平巷已揭露的3煤情况来看，溜煤上山与一平巷贯通点以里，3煤与2煤合槽，煤厚大于4m，煤层倾角40～60°，由于所处煤层地质构造复杂，巷道压力大，巷道内断梁折柱较多。
溜煤上山上部与一平巷相连，下部与-50m中运巷相连，全长12m，坡度40°，巷道为梯形断面，上宽1.2m，下宽1.6m，高1.0m，采用木棚密集支护。该巷道于5月3日开始施工，至事故发生前已掘10m，事故当班掘进了1m，并进行了支护，至事故发生时仅剩1m与一平巷贯通，但贯通前，该矿未制定贯通安全措施。
三、事故发生及抢救经过
2009年5月12日早班（8：00～16：00），雷家冲煤矿由安全副矿长阳旦昌和生产副矿长陈显谦共同组织召开了进班会。当班下井作业人员32人，其中：-50m中运巷溜煤上山掘进2人（大工黄楚宽，小工陈力虎），-50m中运巷维修4人，总回风巷维修6人，-50m西大巷一个煤巷和一个岩巷掘进工作面共14人，辅助及管理人员6人。
8时，作业人员陆续下井。8时30分，黄楚宽和陈力虎二人来到-50m中运巷溜煤上山。黄楚宽在当头落煤和支架，小工陈力虎负责运送材料和在-50m中运巷推车运矸。
11时30分，生产副矿长陈显谦和涟源市煤炭局驻三甲煤管站的安监员王住华一同来到溜煤上山检查，发现当头未空顶，支护较好，支架距工作面为0.2m。到上部一平巷检查时，发现在一平巷内能听到溜煤上山掘进落煤的声音。王住华就对陈显谦说：“快贯通了，必须在上部加固后，由上往下贯通比较安全。”
陈显谦当即去中运巷找到值班长王成光，安排他带人去处理。然后，陈显谦和王住华一同去其他地点检查。
王成光来到溜煤上山，看了一下情况，就要黄楚宽立即停止掘进，并用木板打好栅栏。然后，王成光带领黄楚宽、陈力虎和中运巷的二个维修工一起到一平巷与溜煤上山贯通处进行加固，架了二根地梁后，木料已用完。王成光便叫他们出班，由下班带材料再来架棚加固。
13时30分，一行5人离开一平巷出班，在走到行人上山与-50m中运巷交岔口时，黄楚宽说他和陈力虎还要去溜煤上山拿工具。王成光往西大巷去检查，二个维修工直接出班。
13时35分，黄楚宽和陈力虎二人进入溜煤上山，决定当班直接从下往上贯通后再出班。在手镐落煤过程中，巷道前方和顶部煤体突然垮塌，大量煤矸落入溜煤上山，将两人埋压。
13时50分，王成光从西大巷返回主井车场，碰到值班电工，问是否看见黄楚宽和陈力虎出班，电工回答没有看见，王成光又叫电工去中运巷查看，几分钟后电工返回，告诉王成光溜煤上山垮烂了，没有发现黄楚宽和陈力虎。王成光马上意识到黄楚宽、陈力虎二人已返回溜煤上山作业，这时可能被困在溜煤上山内，于是立即打电话向地面值班室进行汇报，并马上组织井下作业人员赶到事故地点进行抢救。
14时，陈显谦接到井下事故报告的电话后，迅速下井赶到现场，发现-50m中运巷溜煤口以下堆满煤矸。陈显谦立即叫安全副矿长阳旦昌赶紧调集井下所有作业人员赶来参加抢救。
现场抢救由陈显谦统一指挥，分三个小组进行抢救，出矸组10人，负责装矸；运输组6人，负责用矿车往外运送煤矸石；架棚、加固6人，负责一平巷和交岔点处架棚加固。
由于溜煤上山和一平巷交岔点已垮烂连通，一平巷左上方形成了一个直径3m，高3m的空顶区。抢救人员用圆木和茅柴在连通处进行控顶和加固，防止上部煤矸继续垮落通过洞孔进入溜煤上山内。
18时，抢救人员听到洞孔下面有人在大声喘气，知道有人活着，就抓紧进行抢救，把孔口扩大后，将陈力虎从孔洞内拉到了一平巷，当时陈力虎未见外伤，神智清醒能说话。休息一会后，抢救人员把陈力虎护送出井，送往涟源市人民医院治疗。
18时30分，-50m中运巷抢救人员从溜煤口的煤矸中把黄楚宽救了出来，当时黄楚宽头朝下，头部被一根木支架卡住，挡在溜煤口处，已经死亡。抢救人员用矿车把死者运至井底车场。至此，抢救工作全部结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡，1 人轻伤(详见附件2)，直接经济损失35.9万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、雷家冲煤矿-50m中运巷溜煤上山与一平巷贯通地点位于地质构造复杂地带，煤层在此处合槽，顶板为炭质泥岩，抗压强度低，且应力集中，容易发生冒落。
2、现场人员不听指挥，在倾斜巷道与上部巷道临近贯通时，未加固好上部巷道贯通点的支架，擅自采用从下往上的贯通方式，手镐落煤，导致贯通点顶煤垮塌被埋压致伤致死。
㈡事故间接原因
1、雷家冲煤矿非法组织生产、越界盗采国家资源。该矿的采矿许可证界定的采矿范围为+51m水平以上的煤炭资源，但该矿的主斜井落底标高为-52.2m，开采作业区域为-50m水平，严重越界盗采国家资源。
2、雷家冲煤矿未依法依规对矿井进行管理。该矿界定为煤与瓦斯突出矿井，且是急倾斜煤层，井下现场未按防突进行管理，没有建筑必须的防突安全防护设施，溜煤上山采用上山掘进、手镐作业。
3、雷家冲煤矿没有按规定组织巷道贯通工作。在-50m中运巷溜煤上山与一平巷贯通前，没有制定贯通安全措施，没有进行测量并下达贯通通知单，在贯通前，没有及时将贯通点附近的巷道支架进行加固。
4、雷家冲煤矿不认真执行监管监察指令。该矿为煤与瓦斯突出矿井，其技改扩能设计和安全设施设计未报送有关部门批准，擅自组织施工。
5、雷家冲煤矿的现场管理不到位。井下一平巷所处煤层地质构造复杂，巷道压力大，巷道内断梁折柱较多，没有及时组织维修；在-50m中运巷溜煤上山仅剩1m将与一平巷贯通时，当班值班管理人员未一直盯守现场打好护煤档板将当头护住，及时消除事故隐患。
5、雷家冲煤矿的安全培训和安全教育不到位。作业人员安全素质差，冒险蛮干，违章操作。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、黄楚宽，雷家冲煤矿事故当班大工。在-50m中运巷溜煤上山与一平巷贯通前，不听指挥，在倾斜巷道与上部巷道临近贯通时，未加固好上部巷道贯通点的支架，擅自采用从下往上的贯通方式，手镐落煤，导致贯通点顶煤垮塌被埋压致伤致死。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、陈显谦，中共党员，雷家冲煤矿生产副矿长，负责巷道开拓和布置、工程质量管理及测量工作。在-50m中运巷溜煤上山与一平巷贯通前，没有按规定组织巷道贯通工作。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销生产副矿长职务，撤销其安全生产管理人员资格证，由雷家冲煤矿予以辞退。
3、王成光，雷家冲煤矿事故当班带班长。在-50m中运巷溜煤上山仅剩1m将与一平巷贯通时，未一直盯守现场打好护煤档板将当头护住，及时消除事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂停其安全生产管理人员资格证三个月。
4、曾伟雄，中共党员，雷家冲煤矿技术负责人。在-50m中运巷溜煤上山与一平巷贯通前，没有制定贯通安全措施，没有进行安排进行测量并下达贯通通知单。对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内警告的处分。
5、阳旦昌，雷家冲煤矿安全副矿长。现场管理不到位，在-50m中运巷溜煤上山与一平巷贯通前，没有按规定组织巷道贯通工作。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂停其安全生产管理人员资格证一个月。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
6、杨坤宁，雷家冲煤矿法人代表、矿长，该矿的安全生产第一责任人。非法组织生产、盗采国家煤炭资源；不认真执行监管监察指令，违法组织施工。对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条、四十条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币伍仟元的行政处罚，并暂停其矿长安全资格证和矿长资格证一个月。
7、雷家冲煤矿发生了“5.12”顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款壹拾万元的行政处罚。
七、防范措施
雷家冲煤矿必须认真吸取 “5•12”事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1、严禁超层越界盗采国家煤炭资源。雷家冲煤矿必须立即退回法定矿界内守法开采，在矿井的采矿许可证未扩界的情况下，必须在主提升井+51m水平建筑永久性密闭，将+51m以下的作业区域切断电源、予以封闭。
2、雷家冲煤矿必须认真执行矿井技改扩能设计和安全设施设计未经批准前、严禁组织技改施工的监察指令，对照事故调查组所查处的事故隐患和提出的防范措施逐条逐项地进行整改。整改完成经自查合格后，申请涟源市煤炭局组织复查。
3、雷家冲煤矿界定为煤与瓦斯突出矿井，且是急倾斜煤层，必须按防突的要求进行现场管理。必须完善“四位一体”综合防突措施，建筑必须的防突安全防护设施，在煤层中掘进巷道时应尽量选用下山掘进，作业当头必须杜绝手镐等冲击工具作业方式。
4、雷家冲煤矿必须严格加强顶板管理。在煤层中布置巷道时必须科学合理选择支护方式和采掘工艺，巷道的净高、净宽必须达到《煤矿安全规程》规定要求。必须按《煤矿安全规程》第一百零八条的规定组织进行巷道的贯通工作，及时维修被破坏或变形的井巷。
5、雷家冲煤矿必须严格加强技术管理，采、掘、修作业前必须编制作业规程或安全技术措施，并在工程开工前进行学习贯彻。
6、雷家冲煤矿必须严格落实安全生产人员下井带班制度和安全隐患排查治理制度。每班必须有矿级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题及时处理。
7、雷家冲煤矿必须加强对职工的安全教育和安全培训。入矿新工人必须按规定进行不少于72小时的岗前培训，在岗职工必须按规定定期进行轮训，特殊工种作业人员和矿井安全生产管理人员必须及时进行复训。