安平镇永福煤矿“5.14”顶板事故

　　一、事故概况

　　⒈企业名称：涟源市安平镇永福煤矿。

　　⒉企业性质: 集体所有制企业。

　　⒊事故时间：2009年5月14日10时30分。

　　⒋事故地点：1351机巷维修工作面。

　　⒌事故类别：顶板事故。

　　⒍事故伤亡情况：死亡1人，轻伤1人。

　　⒎直接经济损失：62.68万元。

　　二、事故单位概况

　　㈠煤矿概况

　　永福煤矿位于湖南省涟源市安平镇晚房村境内，距涟源市区约14km，交通方便。

　　该矿于1989年建井，1991年投产，原生产能力为3万吨/年，原属安平镇晚房村办集体企业。矿井总计投资1836万元，均由晚房村村民人均集资而成，矿级领导班子由村民集体推荐任命。

　　该矿由吴建华任法人代表兼矿长，负责煤矿全面工作，吴春光担任安全副矿长，负责全矿安全生产管理工作；吴三财担任生产副矿长，负责生产安排、顶板管理工作（由于身体原因，现在家休息）；陈桂任技术负责人，负责技术、一通三防工作；下设值班长兼安全员4人（李护国、吴楚平、吴望交、吴志文），负责现场安全生产管理，事故当班值班长为李护国。

　　该矿的采矿许可证号为4300000630437，有效期至2009年6月；生产许可证已过有效期；安全生产许可证号为（湘）MK安许证字[2006]0925Y1号，有效期至2009年6月30日，已被暂扣；工商营业执照号为4300001100763；矿长安全资格证和矿长资格证均在有效期内。

　　矿井现有职工75人，其中下井人数56人，为涟源市96对规划保留保留矿井之一，原生产能力为3万吨/年。2008年7月，该矿由湖南同德矿山科研勘察设计有限公司编制了技术改造初步设计和《安全专篇》，进行技术改造，设计生产能力为6万t/a。其设计已经娄底市煤炭局以娄市煤生监[2008]255号文予以批准；《安全专篇》由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局以娄煤安监［2009］8号文予以批准。

　　㈡矿井基本情况

　　该矿开采下石炭统测水组煤层，矿区范围内含煤3层，由上而下命名为3煤、5煤、6煤，其中5煤为矿井内唯一可采煤层。

　　5煤层厚0.9～1.8m，平均厚度1.22m，一般为粉状结构的构造煤。其老顶为石英砂岩，灰白色，薄～中厚层状，节理发育，坚硬，一般不随回采放顶而垮落，在采空区悬顶面积较大时才垮落，厚4.0m。直接顶为砂质泥岩，灰黑色，薄～中厚层状，遇水膨胀，厚2.0m。伪顶为炭质泥岩夹煤，黑色，随采随落，厚0.1m～0.4m。5煤层的底板为砂质泥岩，黑灰色，间夹微～薄层细砂岩，遇水膨胀，产生轻度的底鼓现象。

　　根据湘煤行[2009]26号文件，矿井属煤与瓦斯突出矿井，该矿相对瓦斯涌出量为35.88m3/t，相对二氧化碳涌出量为16.1m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。矿井水文地质条件简单。

　　矿井采用斜井开拓，主斜井井口标高为+337.17m，坡度26°，落底于+217.4m，全长273.19m，采用半园拱砌碹支护。风井井口标高为+337.51m，坡度30°，落底于+233.5m，全长207.98m，采用半园拱砌碹支护。矿井设计分三个水平，分别为+217 m、+80 m、+20 m水平。现矿井生产水平为+217 m水平，二水平为开拓延伸水平。

　　现矿井正在技改阶段，主要是进行一水平的技术改造，其作业地点为：一水平运输大巷掘进、一水平回风上山掘进、三石门的巷道维修和系统维护、二石门正在进行瓦斯抽放、二水平的开拓延伸，暗主井已掘45 m。

　　该矿采用四六作业制，分别为：一班：8时～14时；二班：14时～20时；三班：20时～2时；四班：2时～8时。

　　㈢事故地点概况

　　事故发生在一水平三石门1351机巷维修工作面。

　　该巷道布置在5煤层下分层中，巷道总长40m，于2008年12月成巷，采用梯形木棚支护，上宽1.40m，下宽1.8m，高1.7m，棚距400mm。由于该平巷是沿5煤下分层掘进，巷道顶部为再生顶板,顶板破碎，压力较大，从行人联络巷往里19～21m处为运输平巷和通风上山交岔点，巷道变形严重，需要架设密集支架和进行抬棚加强支护。

　　5月2日，该矿编制了《1351机巷维修安全技术措施》，并报送矿长批准，于同日组织作业人员进行了学习贯彻。5月3日开始从外往里进行巷道维修。至事故发生时止，巷道已维修好19m。

　　三、事故发生及抢救经过

　　5月14日7时40分，永福煤矿由值班长李护国组织召开了进班会。当班进班18人，共安排有4个作业地点，即：二水平暗主井掘进3人，一水平大巷掘进3人，一水平回风上山掘进2人、1351机巷维修3人（大工吴见明、吴田军，小工吴志平），辅助人员5人。在进班会上，李护国强调了安全注意事项，并要求当头作业人员注意安全，加强顶板管理，维修作业点不能空帮空顶，要先加固后进行维修。

　　9时，1351机巷维修人员一同到达作业地点，由大工吴见明进行了工作安排，由吴见明和另一名大工吴田军进行维修，由小工吴志平运送材料。

　　由于作业地点浮煤较多，二人首先清理浮煤。10时，二人将浮煤清理完毕，开始架设右边抬棚，先将19m处的一个柱窝挖好，吴见明支好立柱，就去拿顶梁准备上顶梁；吴田军就去前面1.6m处挖另一个柱窝，挖好后正准备支立柱;吴见明发现巷道中原有的四架木支架上部顶梁高低不平，发现抬棚顶梁上不去，他一手抱着顶梁，一手用斧头敲击顶梁，顶板突然失稳冒落，冒落的矸石将吴见明直接淹埋，将吴田军向内推倒，被顶梁压住右边臀部，此时约10时30分。

　　搬运材料的吴志平在第六次搬运木材回到作业地点时，发现作业地点已全部垮落，二个大工师傅不见了，急忙跑到一水平大巷掘进工作面找人救援，在经过二石门时碰到了技术负责人陈桂，在一水平大巷找到了值班长李护国，跟他报告了事故发生的情况。

　　李护国接到事故报告后，立即带领一水平大巷的作业人员赶到了三石门作业地点进行抢救。吴志平就跑到了井底车场打电话向地面进行报告，并要地面的人赶快放铁丝和木楔（作飘尖用）。十分钟后地面放了一捆铁丝和四车木楔。

　　当班涟源市煤炭局周建新、张永忠在该矿安全副矿长吴春光、技术负责人陈桂的陪同下，正在检查瓦斯抽放钻场的施工情况。在接到事故报告后，也迅速赶到了事发地点，由吴春光在现场组织指挥抢救。

　　吴春光指挥抢救人员先在冒顶进口处架了一架木棚，打了十多根木楔，把顶板控制住。10时55分，就把吴见明救出，吴见明靠右帮座着，头朝下，面朝右，怀抱着抬棚的顶梁，没看到外伤，对他进行了人工呼吸，检查后发现没有心跳和脉搏，确认已死亡。

　　由于顶板不稳固，还在掉松散矸石，吴春光又组织人员再架了一架木棚，继续组织人员清理矸石，至13时，发现了吴田军在里面喊救命，当时吴田军在巷道右帮，头朝里，府卧，下半身右边被三根木柱卡住了，一根压在他右臀部，一根在二腿中间，一根在右侧；左脚，双手和头部可以活动，神智清醒。

　　由于不敢马上撤除吴田军身旁的木柱，抢救人员先将巷道加固好以后，再找来钢锯，慢慢的将压住吴田军身体的三根木柱锯断，抢救工作进展缓慢，一直到16时才把吴田军救出，至此事故抢救工作结束。

　　四、人员伤亡及直接经济损失

　　本次事故共造成1人死亡，1 人轻伤(详见附件2)，直接经济损失62.68万元(详见附件3)。

　　五、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　1、1351机巷维修地点处于巷道交岔点，断面较大，且受两次巷道掘进超前应力的影响，煤、岩破坏严重，应力集中，造成巷道顶部压力大，容易发生冒落。

　　2、现场作业人员未按维修程序首先加固维修地点的支架和架设前探支护，在敲打支架顶梁时顶部突然来压垮顶，冒落煤矸将无法躲避的作业人员当场埋压致死。

　　㈡事故间接原因

　　1、永福煤矿的顶板管理不到位。一是事故地点属巷道交叉处，巷道施工时没有采取有效支护措施，且未抬好开门栌和双边栌；二是在进行维修作业时没有采取加固的补救措施。

　　2、永福煤矿的支护改革不到位。该矿依然使用传统的木支架支护，材料支撑力小，抗压强度低，巷道背帮背顶采用的是小荆条棍和茅柴，受力较差，容易造成空帮空顶。

　　3、永福煤矿的现场管理不到位。事故当班该矿的安全生产管理人员没有在现场盯守消除违章作业行为。

　　4、永福煤矿的安全培训和安全教育不到位。新入矿工人未按规定进行不少于72小时的岗前培训；从业人员未及时进行轮训；特殊工种作业人员和安全生产管理人员未按规定进行复训；从业人员素质较差，安全意识不强，在处理重大安全隐患中，违章操作。

　　5、永福煤矿的安全生产管理机构设置不全。生产副矿长吴三财由于身体原因，在家休息，没有及时安排人员上岗，造成生产管理工作缺位。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

　　六、责任划分及对责任者的处理建议

　　㈠建议不再追究责任的人员

　　1、吴见明，永福煤矿事故当班大工。在1351机巷维修时，未按维修程序首先加固维修地点的支架和架设前探支护，在敲打支架顶梁时顶部突然来压垮顶，冒落煤矸将其当场埋压致死。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。

　　㈡建议给予政纪处分的责任人员

　　2、吴田军，永福煤矿事故当班大工。在1351机巷维修时，未按维修程序首先加固维修地点的支架和架设前探支护，顶部突然来压垮顶后，冒落煤矸将其当场埋压致伤。对事故发生负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，由永福煤矿予以辞退。

　　3、李护国，永福煤矿事故当班值班长。现场隐患排查不及时，1351维修作业时，没有在现场盯守消除事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂扣其安全生产管理人员资格证三个月。

　　4、吴春光，中共党员，永福煤矿安全副矿长。事故时，因生产副矿长吴三财因病请假，兼任了生产副矿长职责，隐患排查不及时，对职工的安全教育不严，安全管理不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂扣其安全生产管理人员资格证一个月。

　　㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位

　　5、陈桂，中共党员，永福煤矿技术负责人。没有严格督促施工人员认真落实《1351机巷维修安全技术措施》，对职工的安全教育和安全培训不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产生产违法行为行政处罚办法》第三十七条的规定，建议给予警告的行政处罚。

　　6、吴建华，中共党员，永福煤矿法人代表、矿长，该矿的安全生产第一责任人。对该矿的安全生产管理人员配备不足，对该矿安全生产责任制的落实情况督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹万元的行政处罚。

　　7、永福煤矿发生了“5.14”顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款壹拾万元的行政处罚。

　　七、防范措施

　　永福煤矿必须认真吸取 “5•14”事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。

　　1、永福煤矿必须认真执行停止生产的监察指令，对照事故调查组所查处的事故隐患和提出的防范措施逐条逐项地进行整改。整改完成经自查合格后，申请涟源市煤炭局组织复查。

　　2、永福煤矿必须严格执行湘政明电[2007]13号、湘政明电[2009]9号文的规定，加快技改扩能进度，技改扩能期间严禁组织原煤生产。

　　3、永福煤矿必须严格加强顶板管理。巷道掘进和维修时，必须编制专门的作业规程或安全技术措施，并严格按批准的作业规程或安全措施组织施工；巷道交叉处必须抬好开门栌和双边栌维修作业时必须采取加固的补救措施；在维修作业撤掉支架前，应先加固工作地点的支架，架设前探梁，一架一架的进行更换，一架未完工之前，不得另外撤除支架。

　　4、永福煤矿在沿5煤层的下分层掘进作业时，巷道顶板为再生顶板，顶板破碎、压力较大，必须将顶板封严封实，防止漏顶。

　　5、永福煤矿必须加大安全投入，尽快淘汰落后的木支架支护方式。

　　6、永福煤矿必须加强现场管理。发现重大事故隐患后，必须及时予以消除；在进行采掘作业的当头，必须安排专人观察顶板，发现异常情况立即撤离，要杜绝独自作业的行为。

　　7、永福煤矿必须严格落实安全生产人员下井带班制度和安全隐患排查治理制度。每班必须有矿级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题及时处理。