一、事故概况
1、企业名称：涟源市安平镇留石三矿。
2、企业类型: 私营股份制企业。
3、事故时间：2008年5月5日11时20分。
4、事故地点：（Ⅳ）回风上山，距上变坡点45m位置。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡2人。
7、直接经济损失：83.8万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
留石三矿位于涟源市安平镇留石村境内，1998年建井，2001年投产，生产能力2万t/a。2007年与留石二煤矿和浆江四矿整合，整合后煤矿定名为留石三煤矿，其整合技改设计和安全设施设计分别由娄底市煤炭局和娄底监察分局以娄市煤生监[2007]127号和娄煤安监［2008］195号文予以批复，设计生产能力6万t/a。
留石三矿由刘汉军担任法人代表兼矿长，负责煤矿全面工作；刘汉生任地面矿长，负责全矿地面管理工作；刘再升担任安全副矿长，负责全矿安全生产管理工作；吴志兵担任生产副矿长，负责生产安排、顶板管理工作；刘远鸣（本次事故遇难）担任技术负责人，负责矿井技术、开拓布置和一通三防工作；下设值班长（兼安全员）3人（刘转云、刘美冲、吴次兵），瓦检员3人（刘再升、刘吉秋、刘满森），值班长负责现场安全生产管理。
原留石三矿所有证照均已过有效期，留石二矿和浆江四矿整合前按政策规定证照被注销，整合后的留石三矿矿界范围变更已由湖南省国土资源厅确定。
㈡矿井基本情况
留石三矿开采渣渡矿区利北井田测水组煤层，位于浆江勘探区的42～43勘探线间，开采金盘仑断层上下两盘煤层,一水平和二水平上部开采金盘仑断层上盘系统，二水平中部穿过金盘仑断层，进入金盘仑断层下盘系统，三、四水平开采金盘仑断层下盘系统。受金盘仑断层影响，上下两盘明显不协调，上盘产状紊乱，局部直立倒转；褶曲，断层、飞来峰发育，对煤层破坏较大。下盘为一单斜构造，煤层倾角260左右，煤层较稳定。测水组含煤6层，5煤层为可采煤层，其它煤层不可采。
5煤层为黑～灰黑色，粒状、粉末状煤为主，半暗～半亮型，为结构复杂的煤层，5煤层厚度一般为1.8m。5煤层为低～中灰、低硫、特低磷、高熔灰分、特高发热量无烟煤，可作动力和民用煤。
5煤层伪顶和直接顶为泥岩、炭质泥岩，老顶为粉砂岩或细粒石英砂岩，属Ⅰ-Ⅱ级顶板。
矿井为煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量 20.33m3/t，绝对瓦斯涌出量为0.898m3/min。煤层自燃倾向性等级为不易自燃，无煤尘爆炸危险。
斜井多水平开拓，主井井口标高+239.13m、风井井口标高+265.1m，均布置在煤层顶板岩层中，穿过5煤层进入煤层底板中。一水平大巷标高为+139m。二水平暗斜井在中部穿过金盘仑断层，二水平大巷标高为+58m。三、四水平暗斜井沿5煤层布置，三水平落底标高为-27m，四水平现最低开采标高为-47 m。
南翼风井和北翼风井均安装一台YBK56-№11-4型轴流式风机作为工作风机，其配套电机功率22kW，额定静压为250～1150Pa，额定风量为6～19m3/s；一台YBK56-№11型轴流式通风机作为备用，其配套电机功率30kW，额定静压为370～1150Pa，额定风量为6.4～20m3/s。
矿井采用三八作业制，早班：8时-16时，中班：16时-0时，晚班：0时-8时。
㈢事故地点概况
（Ⅳ）回风上山布置在5煤底板砂质泥岩中，全长120m，巷道下段70m为裸体巷道，半圆形拱，巷道宽2m，高2m；上段50m为梯形断面，采用木棚子支护，上宽1.6m，下宽2. 0m，高1.8m，棚距0.6m，支护材料为φ140mm～φ160mm圆松木。
（Ⅳ）回风上山于2008年支护，因年久失修，下段70m裸体巷道多处矸石冒落，巷道内堆积一些散落矸石；上段50m木支护段，木支架严重腐蚀，多处支架断梁折柱，巷道变形严重。
（Ⅳ）回风上山于5月1日开始进行巷道扩刷和支架维修。5月5日至事故当班作业时，上变坡点往下43m～47m处有7架棚子破坏变形。维修时为方便顶、帮扩刷和支架更换，作业人员连续撤除了4架木棚，导致顶部破碎岩石突然冒落，引起事故发生。
进行维修前，矿方没有组织编写维修安全技术措施。
三、事故发生及抢救经过
5月5日7时40分，生产副矿长吴志光和技术负责人刘远鸣共同主持召开了进班会。当班井下作业人员16人，安排在3个地点作业：二、三级暗主井绞车工，推车工、信号工共6人，机电工1 人，瓦检员1人，-80m西大巷掘进4人，-80m东大巷维修2人，（Ⅳ）回风上山维修2 人（大工刘财成，小工吴新世）。技术负责人刘远鸣在现场指挥维修作业。
8时，刘远鸣、刘财成、吴新世一同下井，到达一水平井底后，刘远鸣与刘财成二人先去（Ⅳ）回风上山维修点，吴新世在井底等地面下放材料。9时40分左右，吴新世将一车材料运到（Ⅲ）回风上山下平巷。因下平巷巷道矮，矿车不能通过，材料只能往修理点拖过去（下平巷长50m）。吴新世第一次拖着二根木材到修理点时，刘远鸣与刘财成正在（Ⅳ）回风上山上变坡点往下45m的位置进行察看，并商量如何施工（当时修理点有7架木棚破坏变形）。当时刘远鸣对刘财成说，从下面往上修理比较好，矸石往下不会堵塞巷道。然后刘财成开始从下而上砍木棚左侧的支柱，吴新世第三次拖着木材到修理点时，刘财成已砍了二根支柱，正在砍第三根，吴新世第四次返回平巷去拖最后二根木材，拖着木材走到平巷距变坡点2m的地方，忽然听到一声大响，紧接着有一股风带着灰尘扑面而来，吴新世迅速往下跑过去查看，发现修理点巷道顶部垮了下来，看不到刘远鸣和刘财成。
吴新世估计二人被埋在煤矸里面。因一个人力量太小，马上去一水平井底车场叫人救援， 11时30分吴新世到井底车场后打电话向调度室进行了汇报。这时，在-80m西大巷值班的生产副矿长吴志兵到了井底车场，吴志兵知道情况后，立即和吴新世迅速跑到事故地点，经过察看，发现巷道垮落了7架棚子，长4m，空顶高度达2m。吴志兵和吴新世赶紧扒矸石进行抢救，扒完3车矸石后，在45m处发现了刘财成，刘财成头朝巷道下方，仰卧在巷道左帮，已死亡。抢救人员把二死者运至一水平井底车场，至此事故抢救工作全部结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成2人死亡(详见附件1)，直接经济损失83.8万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、（Ⅳ）回风上山上段50m木支架严重腐蚀，多处支架断梁折柱，巷道变形严重，随时有冒落的危险。
2、作业人员刘财成一次拆除4副支架，导致顶板冒落，刘财成和刘远鸣被掩埋致死。
㈡事故间接原因
1、现场管理不到位。一是技术负责人刘远鸣没有制止大工刘财成一次拆除4副支架的违章作业行为，反而冒险站在拆除支架下方；二是（Ⅳ）回风上山维修没有编制专门的安全技术措施。
2、顶板管理不到位。一是2009年4月份已经发现（Ⅳ）回风上山木支架腐蚀严重，没有及时安排作业人员进行维修;二是采用木支护进行支护时，违章由下向上支护；三是主要通风巷道采用木支护。
3、安全生产责任制不落实，安全管理机构人员配备不齐。一是事故当班安全副矿长应下井带班，没有带班；二是没有配备专门技术负责人，技术负责人兼职带班矿长和瓦斯检查员；
4、矿井安全教育培训不到位。新入矿工人培训时间少于72个小时，培训内容不全，没有进行考试，造成从业人员安全意识淡薄、技术素质差。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、刘财成，大工。维修作业时违章一次拆除4副支架，且由下向上维修。对事故发生负直接责任。应移送公安机关追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2、刘远鸣，技术负责人。维修作业没有编制安全技术措施；没有制止刘财成违章作业行为，反而冒险站在已经拆除支架的顶板下面。对事故发生负直接责任。应移送公安机关追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
3、吴志兵，生产副矿长。（Ⅳ）回风上山维修没有安排编制安全技术措施；主要回风巷道采用木支护，腐蚀严重，没有及时安排维修。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由留石三矿予以辞退。
4、刘再升，安全副矿长。安全隐患排查治理不到位，对发现（Ⅳ）回风上山腐蚀严重没有及时安排专人维修；没有下井带班；对职工安全教育培训不到位。对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议撤销其安全管理人员资格证；参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由留石三矿予以辞退。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
5、刘汉军，法人代表兼矿长。安全生产管理人员配备不齐，安全生产责任制落实不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币10000元的行政处罚。
6、留石三矿。安全生产责任制不落实，安全机构不全，人员配备不足，安全管理不到位发生了死亡2人顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款150000元的行政处罚。
七、防范措施
安平镇留石三矿要认真吸取“5•5”顶板事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
㈠加强顶板管理。一是主要通风巷道维修必须编制专门安全技术措施，维修作业必须按照安全技术措施和煤矿安全规程规定，平巷由外向里维修，上山由上向下维修，并保持2个安全出口；二是维修作业时必须至少有2个人在场，并确定1人专门观察巷道顶帮围岩情况和压力变化情况。
㈡强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为，特别是对职工的违章作业要制定详细处罚措施进行严厉处罚、坚决制止，杜绝“三违”现象的发生。
㈢加大隐患排查治理力度。对井下存在的支架腐蚀严重、维修更换不及时、违章作业等安全隐患，必须及时排查治理到位，坚决做到不安全不生产；建立健全重大事故隐患跟踪整改制度，并定期向煤矿安全机构报告。
㈣留石三矿要健全矿井安全管理机构和安全管理制度。矿井安全管理人员必须做到分工明确，责任明确，权责一致，严禁采用分头面管理方式方法放松管理。
㈤强化煤矿从业人员安全教育培训。提高煤矿招工的准入门槛，对基本素质差、不能适应井工作业的人员坚决不予录用；同时要保证对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能力。
㈥举一反三，认真吸取本次事故的深刻教训。煤矿必须进行一次全方位的安全隐患大排查，结合本次事故调查中发现的安全隐患和调查组提出的防范措施，制定切实可行的整改方案，加大整改力度，认真整改到位，并在八月十五日前将整改情况书面报告涟源市煤炭局和我局。经涟源市政府组织职能部门复查验收合格并后方可恢复技改施工。