冷水江市矿山乡永兴煤矿“5.2”顶板事故

　　一、事故概况

　　1、企业名称：冷水江市矿山乡永兴煤矿。

　　2、企业类型: 集体企业。

　　3、事故时间：2008年5月2日16时10分。

　　4、事故地点：副一石门回风联络巷往里11.2～14.5m点处。

　　5、事故类别：顶板事故。

　　6、事故伤亡情况：死亡2人。

　　7、直接经济损失：89万元。

　　二、事故单位概况

　　㈠煤矿概况

　　永兴煤矿位于娄底冷水江市矿山乡洞下村境内，为冷江市66对保留矿井之一。2008年，原永兴煤矿与原星星煤矿进行资源整合，整合后矿井命名为永兴煤矿，整合技改设计和安全专篇已通过审批。目前，该矿正在进行技改施工，暗主斜井掘进还未完工；两矿仍保留原有独立的生产系统，事故发生在原星星煤矿区域。

　　永兴煤矿共有股本金2280万元，共有9大股东：杨金华、杨向华、杨卫星、杨春、童永明、康新飞、刘承章、童再华和童月华，每名大股东占股200万，其余由股本金为洞下村和水托村村民每人1000元。

　　矿井成立有董事会，由杨金华担任法人代表和董事长，杨向华、杨卫星、杨春、童永明、康新飞任董事；聘请股东杨卫星任矿长，负责煤矿全面工作，刘祥华担任安全副矿长，负责全矿安全生产管理工作；杨建新担任生产副矿长，负责生产安排、顶板管理工作；纪德懿任技术负责人，负责技术、一通三防工作；下设值班长3人（杨尊加、杨放华、童继里），负责现场安全生产管理，事故当班值班长为杨尊加；安检员兼瓦斯检查员3人（杨同先、曾旭华、杨龙华），负责当班安全检查和瓦斯检查，事故当班安检员兼瓦斯检查员是杨同先。

　　原永兴煤矿所有证照均已过有效期，星星煤矿整合前按政策规定证照被注销，整合后的永兴煤矿矿界范围已经确定，但尚未取得新的采矿许可证。

　　㈡矿井基本情况

　　矿井开拓方式为平硐－暗斜井开拓，分一个水平开采，设计由暗斜井与原永兴煤矿的+406m水平贯通。没有进行正规的回采作业，主要是进行开拓延伸、巷道扩刷和准备工作面的巷道掘进，暗斜井已掘至+450m。1432工作面已形成，正在进行液压泵和单体液压支柱等设施设备的安装。

　　矿井通风方式为中央并列式通风。通风方法为抽出式通风。

　　矿井水文地质属简单类型，正常涌水量为53m3/h，最大涌水量为76m3/h。矿井采用一级排水。

　　矿井属煤与瓦斯突出矿井，该矿相对瓦斯涌出量为13.47m3/t，相对二氧化碳涌出量为8.2m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。

　　矿井开采石炭系测水组煤层。其中3煤层为矿井主采煤层。3煤层厚1.45～7.94m，平均2.10m。3煤层结构较复杂，属较稳定煤层。3煤层容重为1.40t／m3,煤层平均倾角120。

　　3煤直接顶为泥岩、砂质泥岩及石英砂岩，泥岩遇水易膨胀，具可塑性，泥岩、砂质泥岩易随层脱落。老顶为石英砂砾岩。3煤底板为泥岩、砂质泥岩、细砂岩，泥岩遇水易膨胀，砂质泥岩次之，细砂岩稳定，故巷道易于维护。

　　㈢事故地点概况

　　事故发生在副一石门回风联络巷，该巷道布置在3煤层中，连接副一石门探煤巷和总回风巷，巷道总长20m。

　　由于副一石门的回风上山已垮烂，加上其回风线路远，阻力大，矿井于2008年12月在溜煤上山+518m标高处往总回风巷新掘一条回风联络巷，用来缩短回风距离，减少通风阻力；巷道上宽1.30m，下宽1.7m，高1.5m，采用φ100～140mm的圆木木支架,梯形棚子支护，棚距500mm。

　　该巷道于2008年12月成巷，巷道在3煤下分层中沿底板布置，巷道顶部为再生顶板,其顶板破碎，顶、帮压力大，联络巷往里11～14m处有6架棚子的顶梁断裂。因为维修困难，矿方决定在联络巷往里9m处右侧沿煤新开一条绕道，绕道掘了3m由于遇到岩层不能通过，废弃绕道返回来维修联络巷。5月1日开始从外往里进行巷道维修，到事故发生时已维修好巷道1m。

　　维修前，没有编制安全技术措施。

　　三、事故发生及抢救经过

　　2009年5月2日13时40分，安全副矿长刘祥华和值班长杨尊加组织召开了进班会。当班进班16人，共安排有3个作业头,其中回风联络巷维修4人（大工陈远新、张岳红，小工康顶书、康佑生）。

　　井下作业人员于14点左右开始下井，14时20分左右，值班长杨尊加、安检员兼瓦斯检查员杨同先与大工陈远新、张岳红、小工康顶书、康佑生来到副一石门回风联络巷维修作业点。杨尊加安排陈远新、张岳红进行维修作业，康佑生运送材料，康顶书负责拖运煤矸。

　　杨同先检查了瓦斯并交待了安全注意事项后到1432工作面检查，杨尊加在现场盯守了一会儿，并交待支好顶柱后也去1432工作面检查。

　　大工陈远新、张岳红继续对断梁的支架进行维修，康顶书拖着一箕煤矸去了溜煤眼。

　　16时10分，当康顶书拖完一箕煤矸回到维修作业点时，看到交岔口前面的巷道全部被上部冒落的煤矸石睹塞了，煤矸堆里支架东倒西歪被全部压垮，正在维修点作业的陈远新和张岳红被掩埋在煤矸堆里，不见人影。

　　事故发生后，康顶书急忙跑出去喊人求救，搬运材料的康佑生在第四次搬运木材走到半路时碰到从联络巷跑下来的康顶书，康佑生得知情况后立即和康顶书一起到1432工作面去通知值班长杨尊加。杨尊加带着1432工作面和暗斜井的作业人员赶到事故地点，发现联络巷11.5m处往里已垮塌，垮落的煤矸已将巷道全部堵塞，只有交岔点前的一架新架的棚子没垮。杨尊加立即安排人员扒挖煤矸救人，自己跑到石门口打电话给地面汇报，要求地面下放抢救材料并组织人员。

　　因抢救难度大，顶板有再次垮落危险，20时，矿方召请冷水江市煤炭救护队救援，经施工临时支架，于5月3日3时30分，将陈远新抢救出来，人已经死亡。 5月4日4时30分，张岳红被抢救出来，人已经死亡。

　　至此，抢救工作结束，抢救时共清理出煤矸124吨。

　　四、人员伤亡及直接经济损失

　　本次事故共造成2人死亡(详见附件1)，直接经济损失89万元(详见附件3)。

　　五、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　1、事故地点3煤层顶板破碎，处于交岔点，应力集中，且支护材料材径达不到要求，没有抬好双边栌，经较长时间的停工后，6副支架断梁，出现折柱，顶板有严重的垮落危险性。

　　2、现场作业人员未按维修程序首先进行巷道的抬栌加固、打好中顶就直接拆除折断的柱腿，导致煤矸垮落将正在作业的2名作业人员当场埋压致死。

　　㈡事故间接原因

　　1、永兴煤矿的顶板管理不到位。一是两巷道交叉处应力集中区维修没有安排编制专门安全技术措施；二是事故地点属巷道交叉处，巷道掘进时使用材料抗压强度达不到要求，且未抬好开门栌和双边栌并打好中顶。

　　2、永兴煤矿现场管理不到位。一是事故联络巷出现6根柱腿折断时才进行维修；二是值班长没有及时制止职工违章作业行为，消除事故隐患。

　　3、永兴煤矿的安全培训和安全教育不到位。一是新入矿工人没有72小时，，培训内容不全，没有进行考试，造成从业人员安全意识淡薄、技术素质差；二是在职从业人员培训时间短、培训内容不全，造成从业人员安全意识淡薄、技术素质差，违章操作；三是生产副矿长证照过期，没有及时组织复训。

　　4、永兴煤矿的安全生产管理机构设置不全，管理人员配备不齐，整合矿井和被整合矿井管理模式不统一，分别设置安全生产管理机构和安全生产管理人员，安检员兼瓦检员，防突头面没有配备专职瓦斯检查员。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

　　六、责任划分及对责任者的处理建议

　　㈠建议不再追究责任的人员

　　1、张岳红，永兴煤矿事故当班大工。维修作业时没有抬好开门栌和双边栌。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。

　　2、陈远新，永兴煤矿事故当班大工。维修作业时没有抬好开门栌和双边栌。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。

　　㈡建议给予政纪处分的责任人员

　　3、杨建新，永兴煤矿生产副矿长，其安全管理人员资格证到期没有及时复训。两巷道交叉处应力集中区维修没有安排编制专门安全技术措施；巷道掘进时使用的支护材料达不到要求；巷道维修安排不及时。对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，撤销其安全生产管理人员资格证；比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议由永兴煤矿给予辞退。

　　4、杨同先，永兴煤矿事故当班安检员兼瓦斯检查员。没有及时消除支护材料达不到要求的事故隐患。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，由永兴煤矿予以辞退。

　　5、杨尊加，永兴煤矿事故当班值班长。对职工违章行为制止不力。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，由永兴煤矿予以辞退。

　　6、刘祥华，中共党员，永兴煤矿安全副矿长。对职工安全教育培训不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，暂扣其安全生产管理人员资格证1个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予警告。

　　㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位

　　7、杨卫星，永兴煤矿矿长，该矿的安全生产第一责任人。对该矿的安全生产管理人员配备不足，对该矿安全生产责任制的落实情况督促检查不到位，永兴煤矿和星星煤矿没有实行统一管理致使发生死亡2人的生产安全事故。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议给予罚款人民币10000元的行政处罚。

　　8、永兴煤矿。安全生产责任制不落实，安全机构不全，人员配备不足，安全管理不到位发生了死亡2人顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款150000元的行政处罚。

　　七、防范和整改措施

　　永兴煤矿要认真吸取“5•2”顶板事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。

　　1、永兴煤矿必须认真执行暂停整合技改施工的监察指令，对照事故调查组所查处的事故隐患和提出的防范措施逐条逐项地进行整改。整改完成经自查合格后，申请冷水江市煤炭局组织复查，复查合格方可恢复整合技改施工。

　　2、永兴煤矿必须严格执行湘政明电[2007]13号、湘政明电[2009]9号文的规定，加快整合技改扩能进度，整合技改扩能期间严禁组织原煤生产。

　　3、永兴煤矿和被整合的星星煤矿两套班子必须统一管理，统一核算，安全生产管理人员必须统一调配，只能是一个法人主体、一个采矿权人，矿井只能有一套独立完整的生产安全系统。

　　4、永兴煤矿必须严格加强顶板管理。一是采掘工作面布置必须科学合理选择支护方式和采掘工艺，巷道交叉处必须抬好双边栌；二是维修作业时必须编制专门的安全技术措施，并进行贯彻学习和考试；三是对巷道压力大，应力集中区域应采取加强支护措施，掘进时，遇到遇到断层等地质构造变化带和老巷破碎带时，必须及时制定并落实安全技术措施，支护必须背邦背顶，支架牢固可靠。

　　4、永兴煤矿必须严格落实安全生产人员下井带班制度和安全隐患排查治理制度。每班必须有矿级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题及时处理。

　　5、永兴煤矿必须强化煤矿从业人员安全教育培训。提高煤矿招工的准入门槛，对基本素质差、不能适应井工作业的人员坚决不予录用；同时要保证对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能力。