一、事故概况
1、企业名称：娄星区茶园镇高乐煤矿。
2、企业性质: 私营股份制企业。
3、事故时间：2008年4月13日12时20分。
4、事故地点：主井井底变坡点上15m处
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：24.3万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
高乐煤矿位于湖南省娄星区茶园镇高乐村境内，始建于2004年，为湖南省人民政府规划保留的矿井，安全设施设计尚未通过审批，矿井处于停产待技改阶段，只进行维修、通风和排水作业。
矿井共有股东4人，总股本金1300万元，其中龙唐分480万元，黄中元120万元，黄亿山240万元，龙福奎450万元。
煤矿由龙唐分担任法人代表，负责煤矿经营和外部协调工作；黄富南担任矿长，主持煤矿全面工作（但一直没有在煤矿上班）；李建平担任安全副矿长，负责全矿生产安全管理工作；吴聘光担任生产副矿长，负责生产安排、开拓布置、顶板管理工作；李清平担任技术负责人，负责技术和一通三防工作；值班长（兼安全员）和瓦检员各三人，负责现场安全生产和瓦斯管理;事故当班安全员为吴全桃，瓦检员为龙四平。
矿井采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均已过有效期，工商营业执照号为430000000044654。
㈡矿井基本情况
矿井开采二迭系上统龙潭组上段煤层，含煤4层，其中1煤层和4煤层为全区可采。
4煤层：黑色～黑褐色，半亮～半暗型块煤，有时成粉末状，条带状结构，赋存较稳定。厚0.83～2.28m，平均厚1.45m，属较稳定中厚煤层。煤层倾角42°～60°，平均倾角48°。煤层结构简单，常含多层夹矸。4煤层伪顶为0.2～0.4m的炭质页岩,随采随落,直接顶板为厚3～7m砂质页岩,老顶为石英砂岩,属Ⅱ级顶板。底板为砂质泥岩或细砂岩。
根据湘煤行【2009】26号文批准，相对瓦斯涌出量为23.2m3/t，相对二氧化碳涌出量为13.12m3/t，属煤与瓦斯突出矿井。区内1、4煤层煤尘有爆炸危险性，煤层自燃。
矿井采用斜井开拓方式，主斜井井口标高+138.2m，落底标高+29.309m，倾角为30°，方位角49°，半圆形拱粗料石砌碹支护，巷道断面为3.5m2,长度为240m。划分为1个水平，开采+50m～+30m之间的煤炭资源。
矿井为走向长壁后退式回采，采用木支护顶板，走向棚支护，全部垮落法管理顶板的回采工艺。
矿井采用三八作业制，早班：8时-16时，中班：16时-0时，晚班：0时-8时。
㈢事故地点概况
事故发生在主井井底变坡点上15m处。主斜井于2004年开始建设，2005年投入使用，全长240m，布置在1煤层底板和4煤层顶板之间的石英砂岩内。主斜井巷道断面呈半圆拱形，宽2.2m，高2.0m，上段100m采用料石砌碹支护，中段30m采用木支护、工字钢架抬棚，下段110m为裸体巷道。
主斜井铺设单轨，左侧铺设水管、压风管和两趟电缆，右侧设置人行踏步。
三、事故发生及抢救经过
2009年4月13日7时40分，生产副矿长吴聘光主持召开了进班会。共安排11人下井，安排2个地点作业：+50m回风巷巷道维修4人（大工王志新、王德力（王志新的哥哥）等4人），六石门回风巷维修3人，另有当班值班长兼安全员吴全桃、瓦检员龙四平以及电工和井底挂钩工各1人。
8时30分+50m回风巷巷道维修4人开始下井，9时到达作业地点。因巷道维修地点顶板破碎，需要另掘绕道通过，王志新等4人先用尖锄挖了2车煤矸并架了1副支架后，发现煤层变薄，要用电煤钻打眼放炮时才能继续掘进。
12时，由于使用电煤钻时出现了故障，王志新等4人想要出班，走到距离当头30m处时碰到值班长兼安全员吴全桃，吴全桃讲“先不要出班，过一会喊电工师傅过来修理下电煤钻”，4人考虑到这个班再干也做不了多少活，坚持出班。
12时15分4人到达井底车场，准备升井时，井底挂钩工叫他们先等一下，等他挂完一钩之后再上去。但王志新等4人想早点出班，自己在后面发送了停点信号，一行4人沿井筒向上走，王志新走在最后面。王志新刚走了25m，突然前方50m处巷道顶板掉落了几块矸石，有一块矸石在巷道底板上连续碰撞后，弹射击中正在行走的王志新的头部眉心正中处，王志新当即向下滚了下去，最后倒在井筒下部距变坡点15m的位置。
往上行走的王德力等3人听到身后石头滚动声音同时看到王志新沿着井筒滚了下去，立即返下去察看，发现王志新头部被矸石击中，伤口在额头的眉心正中处，长约10cm，流了大量的血，已经不能说话，没有了呼吸和心跳。井底信号工随即就打电话到矿长办公室，对事故进行了报告。汇报完以后信号工和其它二人掺扶着已经晕倒的王德力升井。
正在六石门回风巷检查工作的技术负责人李清平和瓦检员龙四平在得知发生事故后，迅速跑到事故地点，发现王志新俯卧在地下，头朝下，脚朝上，头部都是血，便和地面下来的抢救人员一起将王志新运出井口，经随救护车医师诊断，王志新已经死亡。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失24.3万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
主斜井井筒下段110m巷道为裸体巷道，布置在石英砂岩中，经过多年风化、浸蚀等物理作用，局部地段巷道围岩破碎，稳定性差，且石英砂岩节理发育，顶板岩石有冒落危险。
㈡事故间接原因
1、顶板管理不到位。主斜井井筒下段110m巷道为裸体巷道，没有采取任何支护措施。
2、安全隐患排查治理不到位。没有及时检查、发现并排除主斜井巷道内存在的活矸和松矸。
3、矿井管理人员配备不足，职责履行不到位。一是值班长兼职安全员，难以做到及时排查和处理事故隐患；二是矿长黄富南长期没有履行矿长职责；三是瓦斯检查员龙四平没有取得操作资格证。
4、安全教育培训不到位，作业人员素质差。一是当班职工王德力系文盲，录用后没有进行强制性文化培训；二是对部分职工来自于涟源市湄江镇低瓦斯矿井，对高乐煤矿灾害基本情况不清楚；三是对新录入职工培训时间少于72小时。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议给予政纪处分和行政处罚的责任人员和单位
1、吴全桃，事故当班值班长兼安全员。事故当班没有对主斜井巷道安全状况进行检查，没有及时排除主斜井巷道内存在的活矸和松矸。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由高乐煤矿予以辞退。
2、吴聘光，生产副矿长。主斜井下部110m巷道没有采取支护措施，对主斜井巷道活矸和松矸进行检查要求不严。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由高乐煤矿予以辞退。
3、李建平，安全副矿长。对职工安全教育培训不到位，安全隐患排查治理不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予警告。
4、黄富南，矿长。长期不履行矿长资格。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销其矿长安全资格证。
5、龙唐分，法人代表。安全管理人员配备不齐，矿井安全管理机构职责不清。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议给予罚款人民币6000元的行政处罚。
6、高乐煤矿。安全管理人员配备不齐，发生死亡1人死亡事故。决定由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币100000元的行政处罚。
七、事故防范措施和整改要求
娄星区人民政府及煤矿安全监管部门要认真吸取茶园第二煤矿“2.28”顶板事故和高乐煤矿“4•13”顶板事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
㈠高乐煤矿必须健全安全管理机构，加大安全隐患排查治理力度，加强培训，制定措施，进行全面整改。
1、健全安全管理机构，完善矿井安全生产责任制。高乐煤矿要健全矿井安全管理机构，配齐安全生产管理人员，做到分工明确，责任明确，权责一致。同时要严格考核机制，全面落实安全生产责任，合理安排安全生产管理人员，严格执行安全生产管理人员下井带班制度。
2、加大隐患排查治理力度。高乐煤矿必须把井下所有巷道都纳入检查范围，加强支护，对发现安全隐患要登记并督促落实治理到位，坚决做到不安全不生产。
3、强化煤矿从业人员安全教育培训。提高煤矿招工的准入门槛，对基本素质差、不能适应井工作业的工人坚决不予录用；同时要保证对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能力。
4、加快技改进度。高乐煤矿要加快技改进度，安全设施设计获得批准后，整改完事故调查中发现的安全隐患，并报请娄星区煤炭局组织验收，验收合格方可组织技改施工。技改期间，严禁组织原煤生产。
㈡娄星区煤炭安全监管部门要加强安全监管。
1、针对今年来发生2起顶板事故，要立即组织辖区内煤矿企业相关安全生产管理人员召开事故原因通报会，汲取事故教训。
2、必须明确和严格落实煤矿安全监管责任，监管部门和监管责任人要切实履行职责，对煤矿监管不到位的相关责任人要严肃处理，同时要督促煤矿企业加快技改进度，给予煤矿企业以服务和指导，做到执法和服务相结合，杜绝同类事故再次发生。