一、事故概况
1、企业名称：涟源市湄江镇沙坪煤业有限公司。
2、企业类型: 有限责任公司。
3、事故时间：2008年5月24日18时。
4、事故地点：32采区-100m西反石门（距离反石门口27m处）
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：37.3万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
沙坪煤业有限公司原名涟源市沙坪煤矿，1969年建井，1971年建成投产，设计生产能力6万t/a。1985年改扩建为9万t/a，实际生产能力9万t/a。原为地方国有煤矿，2003年8月经涟源市人民政府批准改制为沙坪煤业有限公司。
沙坪煤业有限公司由李和健家族独资经营，共有股本金2480万元。
煤矿由李和健担任董事长兼法人代表，决策矿井的重大事项和安全管理人员的任命；李韬担任总经理，负责颁证和对外协调工作；廖吉秋担任矿长，负责煤矿安全生产管理工作；曾汝南担任生产副矿长，负责全矿生产安排、开采布置和顶板管理工作；邱旭中担任安全副矿长，负责生产安全和隐患排查治理工作；聂再湘担任技术负责人，负责技术、一通三防工作；吴应明担任机电副矿长，负责机电工作；龙月高担任地面副矿长，负责地面后勤工作；下设值班长兼安全员7人，负责井下生产作业地点现场管理、井下值班和安全隐患排查；瓦斯检查员6人，负责瓦斯检查；事故当班值班长兼安全员为李吉光。
矿井采矿许可证、煤炭生产许可证和营业执照均在有效期内；矿长廖季秋取得了有效的矿长资格证和矿长安全资格证，安全生产许可证于2008年8月3日过有效期，已经申请延期。
㈡矿井基本情况
矿井开采石炭系测水组煤层。其中5煤层为矿井主采煤层，3煤为局部可采。
5煤层厚0.62～1.91m，平均厚1.18m。大部分地段为薄煤层，局部地段为中厚煤层。伪顶为碳质泥岩或泥岩，厚0～0.5m，质松软易落。直接顶为砂质泥岩，厚0～3.0m，质软易碎。老顶为石英砂岩，一般厚13m，中厚～厚层状，致密坚硬，节理、裂隙较发育。伪底为碳质泥岩或泥岩，厚0～0.3m，局部缺失此层，直接底多为砂质泥岩，局部为粉砂岩和细砂岩，一般无底鼓现象。
沙坪煤业公司为低瓦斯矿井，2008年瓦斯等级鉴定（湘煤行〔2009〕26号文批准），矿井绝对瓦斯涌出量1.41m3/min，相对瓦斯涌出量8.41m3/t。
井田内开采煤层均为不易自燃煤层；各煤层均无煤尘爆炸危险性。
矿井采用平硐暗斜井开拓，平硐标高+176.0m，划分为三个水平开采，一、二水平煤炭资源已基本采完，目前布置开采三水平。三水平标高±0～-200m，布置有32、34两个采区。
矿井采用走向长壁或短壁式采煤法。回采工作面采用煤电钻打眼，爆破落煤，木支架支护，顶板管理采用全部陷落法。岩巷掘进采用风钻打眼，手工装矸，岩石坚硬完整地段末设支护，松软破碎段采用砌碹或梯形木支架支护。
矿井采用三八作业制，早班：8时-16时，中班：16时-0时，晚班：0时-8时。
㈢事故地点概况
事故发生在32采区-100m西反石门。该石门开工前，编制了《沙坪煤业公司-100西顶板反石门掘进工作面作业规程》，并对作业人员进行了贯彻学习。该巷道布置在5煤层顶板石英砂岩中。巷道设计净宽2.3m，净高2.6m。巷道施工采用风钻打眼，光面爆破，锚网喷浆支护，规定“每掘10m要及时喷射混凝土、围岩不稳定时采用短掘短喷、锚喷支护前要进行临时支护”。
巷道掘进24m时，遇到断层，巷道揭露断层破碎带长5m，岩性发生变化，由石英砂岩突变为炭质泥岩，继续往前掘进揭开5煤层。至事故发生时，巷道共掘进32.7m，但一直没有进行锚喷支护，因破碎带地段垮落了矸石，巷道断面较宽，木支护材料长度不够，所以事故上一班只在断层破碎带以里采用木支护支护了4付棚子。
该巷道只在早班和中班安排掘进作业，设计每班安排作业人员5人，事故当班安排在断层破碎带支架。
三、事故发生及抢救经过
5月24日中班，值班长李吉光组织召开进班会。32采区-100m西反石门安排4名作业人员，班长朱仲华，大工朱顺生和小工龙顺修、黄海平。当班工作安排支架，因上一班放了出班炮，当头1.5m存有煤矸，本班要求接着上班支的4架棚子继续由里往外支架，对断层破碎带进行支护。
16时10分左右，朱仲华等4人一同到达作业当头，因支架材料未到（放了6架棚的材料），4人便决定先出煤矸，等支护材料到了再进行支护。出到第二车煤矸的时候，值班长李吉光到当头检查，交代说“没有支护不要去出煤矸”，并要求4人出去等支护材料到了再作业。李吉光走后，大工朱顺生说“注意点先慢慢干着，等材料来了再支护。”因朱顺生原来在沙坪煤矿曾经担任过值班长职务，班长朱仲华等4人又因长期在一起做班，不好反对，便一起继续出煤矸。朱仲华和龙顺修推着第4车煤矸往井底车场时矿车掉道，朱仲华去拿了一根钢钎和其他3人一起抬掉道矿车，抬好矿车后，朱仲华和龙顺修继续推矿车往井底车场，朱顺生就拿着借来的钢钎往当头走，黄海平前往车场推一辆空车。
黄海平推着矿车在距当头约6m处发现矿车推不动了，便停下来，然后往里观望，发现该处巷顶垮了顶、冒落了3吨左右的矸石，这时朱仲华与龙修平也返回到反石门冒顶区域。朱仲华先观察了上面的冒落情况，发现没有继续冒落的危险，准备将冒落的矸石清理出去时，才发现朱顺生已被冒落的矸石打在地上，身子被矸石埋住，仅头部露在外面，矿帽、矿灯均打掉，头朝外，侧卧在巷左侧，没有了呼吸。
朱仲华等三名现场作业人员立即清理矸石进行抢救，20分钟后，朱顺生被扒了出来，人已经死亡，至此，事故抢救结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失37.3万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、32采区-100m西反石门24米处遇到断层，顶板离层破碎，没有采取支护措施，随时有冒落的危险。
2、作业人员朱顺生不听劝阻，违章进入已经破碎离层的顶板下方处理松动矸石，顶板冒落后被压埋致死。
㈡事故间接原因
1、现场管理不到位。一是班长朱仲华在现场没有按照安全副矿长和值班长指令作业，没有制止职工违章行为，反而听从大工朱顺生安排进行出矸作业；二是处理松矸时，没有专人观察顶板。
2、顶板管理不到位。一是西顶板反石门没有按《32采区-100m西顶板反石门掘进工作面作业规程》规定及时采用锚喷支护或临时支护、在地质构造变化带也没有采取支护顶板的措施;二是采用木支护进行支护时，违章由里向外支护。
3、安全生产责任制不落实，安全管理机构人员配备不齐。一是5月24日早班矿领导下井检查时发现存在空顶行为，没有进行处理；二是对作业人员违章作业制止不力；三是矿领导下井带班制度执行不严，事故当班无矿领导下井带班；四是值班长兼职安全员，监督力度不足，现场监管出现空档。
4、矿井安全教育培训不到位。新入矿工人培训时间少于72个小时，培训内容不全，没有进行考试，造成从业人员安全意识淡薄、技术素质差。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、朱顺生，大工。不听劝阻、违章站在已经破碎离层顶板下方处理松矸。对事故发生负直接责任。应移送公安机关追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
1、朱仲华，事故当班带班长。没有听从安全副矿长和值班长安排盯守现场，未认真履行带班长职责，对朱顺生违章行为没有予以制止；处理松矸时没有及时安排人员观察顶板。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由沙坪煤业有限公司予以辞退。
2、李吉光，事故当班值班长。到事故地点检查，发现职工存在违章冒险作业制止不到位；没有在现场盯守。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由沙坪煤业有限公司予以辞退。
3、曾汝南，生产副矿长。没有及时安排对32采区-100m西顶板反石门进行锚喷和临时支护；支护时违章由里向外支护。对事故发生负有主要责任。参照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议给予暂停其安全管理人员资格证2个月。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
4、邱旭中，安全副矿长。隐患排查治理不到位，没有及时排除清除反石门破碎地带支护不及时的安全隐患。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议由涟源市安监局给予罚款人民币1000元的行政处罚。
5、廖吉秋，矿长。沙坪煤业有限公司安全生产第一责任人，安全生产责任制不落实，安全隐患排查治理不到位，井下矿长带班出现空档。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币10000元的行政处罚。
6、李和健，董事长。沙坪煤业有限公司安全投入不足，安全管理人员配备不足。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币3000元的行政处罚。
7、沙坪煤业有限公司。安全生产责任制不落实，安全机构不全，人员配备不足，安全管理不到位发生了死亡1人顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款100000元的行政处罚。
七、防范措施
沙坪煤业有限公司要认真吸取“5•24”顶板事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
㈠加强顶板管理。一是掘进巷道必须严格按照编制的作业规程及时进行支护，没有及时进行支护的头面，必须坚决停下来，严禁空顶作业；二是遇到断层等地质构造变化带时，必须及时制定并落实安全技术措施；三是处理活矸险石时，严禁站在危险区域进行处理，处理时必须至少有2个人在场，并确定1人专门观察巷道顶帮围岩情况和压力变化情况。
㈡强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为，特别是对职工的违章作业要严厉处罚、坚决制止，杜绝“三违”现象的发生。
㈢加大隐患排查治理力度。对井下存在的支护不及时、违章作业等安全隐患，必须及时排查治理到位，坚决做到不安全不生产；建立健全重大事故隐患跟踪整改制度，并定期向煤矿安全机构报告。
㈣沙坪煤业有限公司要健全矿井安全管理机构和安全管理制度。矿井安全管理人员必须做到分工明确，责任明确，权责一致，严禁采用内部承包方式放松安全管理。
㈤强化煤矿从业人员安全教育培训。提高煤矿招工的准入门槛，对基本素质差、不能适应井工作业的人员坚决不予录用；同时要保证对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能力。
㈥举一反三，认真吸取本次事故的深刻教训。煤矿必须进行一次全方位的安全隐患大排查，结合本次事故调查中发现的安全隐患和调查组提出的防范措施，制定切实可行的整改方案，加大整改力度，认真整改到位，并在七月底将整改情况书面报告涟源市煤炭局和我局。经涟源市政府组织职能部门复查验收合格并取齐相关证照后方可组织原煤生产。