一、事故概况
⒈企业名称：冷水江市矿山乡兴旺煤矿。
⒉企业性质: 村办集体企业。
⒊事故时间：2009年3月27日10时30分。
⒋事故地点：二水平运煤上山。
⒌事故类别：顶板事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：74万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
兴旺煤矿位于冷水江市矿山乡水托村境内，南距冷水江市28km，北距新化县温塘镇6Km；冷温公路从矿区经过，交通方便。
该矿于1985年建井，1986年投产，属村办企业，2001年由杨兵华承包经营，2004年以后由康新飞承包经营至今。
该矿的采矿许可证、安全生产许可证、生产许可证、工商营业执照均已过有效期，矿长为康新飞，其矿长资格证为湘煤-0501290，矿长安全资格证为湘煤安字第06143010000962号。
矿井现有职工65人，由康新飞担任法人代表和矿长，负责煤矿全面工作；刘继华担任安全副矿长，负责全矿安全生产管理工作；刘付华、刘付光担任生产副矿长，负责生产安排、开拓布置、顶板管理工作；颜新民任技术负责人，负责技术、一通三防工作；下设值班长4人，值班长负责现场安全生产管理与瓦斯检查，事故当班值班长为罗兵。
该矿为冷江市65对保留矿井之一，由娄底煤炭科学研究设计院进行了技术改造初步设计，设计生产能力为6万t/a，并经娄底市煤炭局以娄市煤生监[2008]157号文予以批准；《技术改造安全专篇》经湖南煤矿安全监察局娄底监察分局以娄煤安监［2008］259号文予以批准。
该矿采用三八作业制，早班：8时-16时，中班：16时-24时，晚班：0时-8时。
㈡矿井基本情况
该矿开采测水组下段煤层，矿区范围内含煤1～5层。自上而下分别命名为2、3、5、6、7煤层，其中3煤层为可采煤层，其它煤层不可采。
3煤层在该矿的矿区范围内普遍发育，煤层厚度为0.84～2.45m，平均1.84m，煤层倾角一般10～13°。直接顶为泥岩、砂质泥岩及石英砂岩，遇水易膨胀，具可塑性，易随层脱落；老顶为石英砂砾岩。底板为砂质泥岩、细砂岩，较稳定。
矿井2008年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2009]26号文件，矿井属煤与瓦斯突出矿井，该矿相对瓦斯涌出量为17.68m3/t，相对二氧化碳涌出量为13.95m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
该矿采用斜井－平硐联合开拓，主斜井井口标高为+548.7m，坡度为15°，采用半园拱砌碹支护，斜长420m；风井为平硐，风井井口标高+547m，长度为105m。
矿井分二个水平开采，其中一水平已采完，二水平的回风水平标高为＋440m，运输水平标高为＋400m，共布置一个采区。现矿井正在进行技改施工，主要为巷道扩刷和准备巷道掘进。至事故发生时止，二水平运煤上山已掘至+430m， 1231准备工作面运输巷和切眼已掘好，正在进行回风巷的掘进施工。
矿井采用中央并列式通风系统，风井安装2台YBF-NO11型轴流式抽风机，配用电机功率为37Kw;一台工作，一台备用。
矿井安装有一套KJ90安全监控系统，系统配备有甲烷传感器6个，风速传感器2个，开停传感器2个，一氧化碳传感器1个。
矿井水文地质属简单类型，涌水来源主要为大气降水，矿井正常涌水量为10m3/h，最大涌水量为15m3/h。
㈢事故地点概况
事故发生在二水平运煤上山离二水平石门66m处。该运煤上山布置在3煤层中，为二水平运煤和进风上山，巷道总长130m，平均坡度14°，分为二段，下段长68m，上段长52m，中间与走向平巷相连，其平巷长10m。
该运煤上山采用φ140mm圆木木支架,梯形棚子密集支护，巷道上宽1.40m，下宽1.8m，高1.4m，棚距250mm。已于2007年掘好，因时间较长且顶板破碎，顶、帮压力大，已经维修过三次，支架有部分腐烂且多处可见断梁折柱，春节复工后，该矿开始安排从外往里进行维修，至事故发生时止，已维修好巷道64m。
三、事故发生及抢救经过
2009年3月27日上午7时50分，兴旺煤矿由生产副矿长刘付光组织召开了进班会。当班进班21人，共安排有2个维修作业头，一个掘进作业头；其中+440m回风大巷风门处维修7人，运煤上山维修作业4人（大工刘新科、康质光，小工杨段新、李福求），1231工作面回风巷掘进作业4人，其它辅助人员6人。当班值班矿长为刘付光，值班长兼安全员为罗斌。
8时，作业人员开始下井。8时25分，大工刘新科、康质光，小工杨段新、李福求来到运煤上山作业地点。刘新科，康质光进行维修，李福求运送材料，杨段新负责拖运浮煤矸。
运煤上山从石门变坡点上去64m已维修好，再向上64～66m处有七架棚子顶梁已断裂，两人维修好二架木支架以后，刘新科发现顶部有细小灰尘和煤渣掉落，对康质光说“情况不是很好，你慢点干，我去找一些茅柴和荆条棍来护帮、顶”。接着刘新科和李福求到石门去搬运材料，杨段新拖了一箕煤矸去煤斗，工作面只有康质光一人在维修作业。
１0分30分，当刘新科回到作业点时，看到维修好的二架木棚前面的巷道全部被上部掉落的煤矸石堵塞了。正在维修的康质光被掩埋在煤矸石中。
事故发生后，杨段新急忙跑出去喊人抢救，刘新科则赶紧扒挖煤矸救人，但顶部的煤矸石边扒边冒落，越来越多。杨段新在+440回风巷找到了刘付光，十分钟后与值班长刘斌一起赶到事发现场，同时通知其余作业人员参与抢救。刘付光在指挥清理煤矸时，发现顶部煤矸石仍在冒落，怕扩大事故，就先采用打前探木楔的办法护住顶板，架设木棚，将顶板控制住。
12时，才开始清理浮煤矸。14时，将遇难者康质光救出，当时遇难者蹲坐在巷道的右帮，面朝下，没看到有外伤，嘴是张开的，嘴和鼻子里面全是煤渣，死者被矸石埋压后吸入大量的煤渣窒息死亡。至此抢救工作全部结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件2)，直接经济损失74万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、巷道离交岔点处只有2m，断面较大，顶板破碎，容易发生冒落。
2、大工康质光维修时违反操作规程，在没有进行加固的情况下，违章先拆后支，造成顶部煤、岩突然冒落，将其当场埋压致死。
㈡事故间接原因
1、兴旺煤矿的顶板管理不到位。一是巷道掘进和维修未编制专门的作业规程或安全技术措施；二是巷道维修不及时，断梁折柱严重；三是事故地点属巷道交叉处，巷道施工时没有采取有效支护措施，且未抬好开门栌和双边栌；四是在进行维修作业时没有采取加固的补救措施。
2、兴旺煤矿的现场管理不到位。事故当班值班长已发现重大事故隐患，没有在现场盯守予以消除；当班的三名作业人员，其中两人已外出搬运材料，现场只有大工康质光一人在单独作业，违章冒险行为无人予以制止。
3、兴旺煤矿的安全培训和安全教育不到位。作业人员安全素质差，不具备基本的操作技能，且安全意识不强，在处理重大安全隐患中，违章操作。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、康质光，兴旺煤矿事故当班大工。在二水平运煤上山维修时违反操作规程，没有进行加固，违章先拆后支，造成顶部煤、岩突然冒落，将其当场埋压致死。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、罗斌，兴旺煤矿事故当班值班长兼安全员。现场管理不到位，已发现重大事故隐患，没有在现场盯守予以消除。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其安全生产管理人员资格证，由兴旺煤矿予以辞退。
3、刘付光，兴旺煤矿生产副矿长。顶板管理不到位。在二水平运煤上山维修未编制专门的作业规程或安全技术措施的情况下组织施工；对巷道维修不及时，造成二水平运煤上山断梁折柱严重。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂停其安全生产管理人员资格证三个月。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
4、康新飞，中共党员，兴旺煤矿法人代表、矿长，该矿的安全生产第一责任人。对该矿的安全教育和安全培训不到位，对该矿安全生产责任制的落实情况督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹万元的行政处罚。
5、兴旺煤矿发生了“3.27”顶板事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款壹拾万元的行政处罚。
七、防范措施
兴旺煤矿必须认真吸取 “3•27”事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1、兴旺煤矿必须严格执行湘政明电[2007]13号、湘政明电[2009]9号文的规定，全面停止生产，加快技改扩能进度，尽快完成技改工程安全设施设计报送审查工作，技改扩能期间严禁组织原煤生产。
2、兴旺煤矿必须严格加强顶板管理。巷道掘进和维修时，必须编制专门的作业规程或安全技术措施；并严格按批准的作业规程或安全措施组织施工；巷道交叉处必须抬好开门栌和双边栌维修作业时必须采取加固的补救措施；在煤层中进行上山或平巷掘进时必须保证两个可靠的安全出口，严禁独头作业。
3、兴旺煤矿主采煤层的直接顶和伪顶为炭质泥岩、炭质页岩互层，稳定性较差，极易造成漏垮型冒顶。在主采煤层中进行巷道施工时，必须将顶板封严封实，防止漏顶。
4、兴旺煤矿必须加强现场管理。发现重大事故隐患后，必须及时予以消除；在进行采掘作业的当头，必须安排专人观察顶板，发现异常情况立即撤离，要杜绝独自作业的行为。
5、兴旺煤矿必须严格落实安全生产人员下井带班制度和安全隐患排查治理制度。每班必须有矿级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题及时处理。