一、事故概况
⒈企业名称：邵阳县蔡桥乡马塘湾煤矿。
⒉企业性质: 私营企业。
⒊事故时间：2009年4月3日13时40分。
⒋事故地点：二水平北翼3煤运输平巷与切眼交岔口。
⒌事故类别：顶板事故。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：45万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
该矿位于邵阳县蔡桥乡福林村境内，属长乐矿区，距邵阳县城35km，距邵阳市69km，邵阳县城至武冈市县际公路通过矿区，距矿井3km，矿有简易公路与其连接，交通比较方便。
该矿1992年建矿，1993年建成投产，属私营独资企业，矿井现有职工120人，由吕山峰担任法人代表，尹周兰担任矿长，负责煤矿全面工作；王吉良担任安全副矿长，负责全矿安全生产管理工作；黄喜桂担任生产副矿长兼技术负责人，负责技术、一通三防、生产安排、开拓布置、顶板管理工作；设值班长（兼安全员和瓦斯检查员）6人，负责现场安全生产跟班管理、安全检查与瓦斯检查；事故当班值班长（兼安全员和瓦斯检查员）为吕爱国。
矿井证照：采矿许可证号4300000830002，有效期2008年1月～2010年1月；生产许可证号X180503015Y1，有效期2003年1月2日～2007年12月1日；安全生产许可证号（湘）MK安许证字[2005]0416号，有效期2005年7月22日～2008年7月22日；工商营业执照号4300001100548（1-1）；矿长尹周兰，矿长资格证号为湘煤-0502237，矿长安全资格证号为湘煤安字第07043010002585号。
矿井采用二班作业制。早班：8：00～12：00，中班12：00～18：00。
㈡矿井基本情况
该矿开采测水组中段煤层，矿区范围内含煤7层，其中3煤层是唯一可采煤层，煤层倾角4°～12°，平均7°。其上覆盖的2煤层厚度0.25m左右，与3煤层相距0.2m～0.3m，开采时与3煤一并采出。2+3煤总厚度0.4～2.0m，平均0.8m，直接顶为粉砂质页岩或黑色页岩，厚度1～2m，底板为黑色页岩。
该矿2008年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2009]26号文，矿井为高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为20.16m3/t，相对二氧化碳涌出量为15.12m3/t。煤层无自燃倾向性，煤尘无爆炸危险性。
该矿采用斜井开拓，主斜井井口标高为+322.12m，落底标高+281m，倾角30°，斜长82.2m；风井井口标高+324m，落底标高+286m，倾角28°，斜长81.1m。
矿井分三个水平开采，即+280m水平为一水平，+280m～+250m水平为二水平，+250m～+216m水平为三水平，一水平已开采完毕。该矿属技改矿井，目前正在进行新井技改接替老井，同时对二、三水平北翼的煤柱进行残采，待边角煤柱回采完毕后老井即行关闭。
矿井采用中央并列式通风，主要通风机为二台YBF-№90型轴流式抽风机，一台工作，一台备用。风台戏机额定风量Q：650～450m3/min,静压H：450～930Pa,电机功率为11kW。
矿井供电电源来自邵阳县蔡桥乡35 kW变电站，电压等级10kV，配置了一台75kW三相交流发电机作为矿井备用电源。
矿井主斜井提升采用JT0.6×0.4型绞车，配电机功率为15kW。
矿井安装有一套KJ-54-F2型瓦斯监控系统。
矿井水文地质简单，正常涌水量为2m3/h，最大涌水量为4m3/h。
矿井采用二级排水，每级各安装有一台QY10-60/2-4潜水泵，一级从主井+281m水仓排到+321m井口，二级从东大巷暗斜井井底+256m排至+281m。
㈢事故地点概况
事故发生在二水平北翼3煤运输平巷与切眼开门交岔点处，二水平运输大巷布置在3煤底板岩层中，3煤运输平巷沿煤层布置，通过行人绕道与运输大巷相连，形成小块段工作面开采二水平运输大巷煤柱。该运输平巷长45m，巷道上宽1.2m，下宽1.5m，高0.9m。梯形木棚支护，棚距300mm，支护材料为φ12cm～φ16cm圆松木。
切眼开门位置在3煤运输平巷内，沿煤层倾斜向上掘进，距行人绕道与运输平巷交岔口29m，距3煤溜煤上山煤斗口10m，切眼右侧为采空区，在10m处有一逆断层穿过。切眼采用沿空送巷方式掘进，上宽1m，下宽1.4m，高0.8m，巷道坡度20°，圆松木梯形棚支护，棚距500mm，材径为φ12cm～φ16cm。
切眼掘进采用安装在运输大巷进风流中的5.5kW局扇压入式通风。该切眼于4月3号早班开始施工，早班作业掘进0.7m，架设二架木棚，切眼开门处的3煤运输平巷5架木棚进行了抬栌，抬栌后为便于通行，将开门侧中央3架木棚立柱进行了拆除。
中班进班后继续进行掘进，并支了一架木棚；到事故发生时，切眼共掘进1.4m，支木棚3架。
三、事故发生及抢救经过
2009年4月3日12时30分，安全副矿长王吉良组织召开了进班会。当班作业人员9人，安排在二水平北翼3煤运输平巷内3个地点作业，其中3煤运输平巷切眼掘进2人（大工吕国平、小工吕军生），3煤回风上山维修2人，3煤岔口天眼运输平巷掘进2人，装车工2人，安全员（兼瓦斯检查员）1人。王吉良在会上交待，回风上山当头顶板比较破碎，其他当头顶板情况较好，要求作业人员注意安全，加强顶板管理。
13时左右，作业人员开始下井。 13时20分，吕国平、吕军生到达3煤运输平巷切眼掘进工作面。正准备作业时，小工吕军生由于身体较胖，而巷道又很窄小，拖运煤矸不方便，便要求大工吕国平去拖煤，由他来掘进和支架。交换工作后，吕国平开始往外拖煤。吕军生在切眼当头掘进架棚。吕国平去当头拖第四次煤的时候，吕军生已支好一架棚子。13时40分，当吕国平将第四框煤拖到溜煤口倒完后，忽然听到里面“哗啦”一声大响，接着听到吕军生喊救命。吕国平赶紧丢下煤框往里跑（溜煤口到上山开门口距离10m），发现交岔点原抬好栌的5架木棚全部垮塌，切眼往上也有二架木棚垮了。吕军生倒在开门处左边，头朝里，脚朝外，左脚露在外面，身体其余部分都被冒落的矸石压埋。
事故发生后，吕国平拼命地用双手扒矸，想要当即救出吕军生。抢救了10分钟左右，由于巷道顶部还有大量的小块矸石不断往下冒落，一个人没有办法救出吕军生，便急忙跑到回风上山去叫人，正在回风上山的安全员吕爱国和大工吕众生二人闻讯后立即跑下来，13时55分左右吕国平又从其他作业地点叫来了4人。与此同时又安排运输工吕军勇去打电话向地面汇报，其余人员由安全员吕爱国组织进行事故抢救工作。
14时，地面接到事故报告后，矿长尹周兰、安全副矿长王吉良、早班值班长吕付国等几个人迅速下井，14时15分赶到事故现场，当时吕爱国、吕国平等几人正在进行紧急抢救中。为防止冒顶区域继续扩大，安全副矿长王吉良在指挥抢救的同时，又安排人员对事故地点支架进行加固，并重新架设了一架支架。于14时30分左右，将吕军生从矸石里扒了出来，其头朝里、脚朝外、脸朝下俯卧在切眼交岔点处靠巷道的左侧，嘴和鼻子里面全是煤灰，身体没发现有外伤，人当时已死亡。现场抢救人员用拖箕将他拖出来，放在矿车里运送至地面，至此抢救工作全部结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件2)，直接经济损失45万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、二水平北翼3煤运输平巷切眼采用沿空送巷掘进，且切眼开门位置处于断层破碎带，应力集中。
2、小工吕军生违章作业，人为拆掉开门栌支柱，造成顶板冒落将其压埋至死。
㈡事故间接原因
1、矿井劳动组织管理不严格，大、小工随意变换工种和岗位，缺乏本岗位基本操作技能。
2、技术管理不到位。一是切眼掘进没有编制有针对性、可操作性的作业规程和安全技术措施；二是巷道布置不合理，切眼布置在应力集中、顶板破碎的断层带；三是切眼开门处没有采取抬双边栌等加强支护措施。
3、现场管理不到位。一是未严格执行矿领导下井带班制度，事故当班无带班矿领导，现场监管出现空档；二是切眼开门处顶板破碎、没有抬栌加固等事故隐患消除不及时。
4、矿井安全教育和培训不到位。新入矿工人没有按要求进行72小时强制性培训，全员没有定期轮训，作业人员安全素质差、安全意识淡薄。
5、安全生产管理人员和特种作业人员配备不齐，值班长、瓦斯检查员、安全员由一人兼任，责任制落实不到位。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、吕军生，马塘湾煤矿事故当班小工，农民工。随意变换岗位，且冒险蛮干，违章拆掉开门栌支柱，直接导致了冒顶事故发生。对本次伤亡事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、吕国平，马塘湾煤矿事故当班大工，农民工。擅自与小工吕军生调换岗位，且在应力集中、顶板破碎带掘进巷道时，未及时采取加强支护措施，对事故的发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议由马塘湾煤矿予以辞退。
3、吕爱国，马塘湾煤矿事故当班值班长（兼瓦斯检查员和安全员）。现场管理不到位，切眼掘进顶板破碎时未及时采取措施消除事故隐患；劳动组织管理不严，未及时发现并制止大、小工互换工种岗位。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其值班长职务、撤销其特殊工种操作资格证，并由马塘湾煤矿调离瓦斯检查员和安全员工作岗位。
4、王吉良，马塘湾煤矿安全副矿长，二水平北翼作业区域负责人。现场监管不严，隐患排查治理不到位，没有制定并落实安全措施，随意开门掘进。对事故发生负有主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销其安全生产管理人员资格证和安全副矿长职务。
5、尹周兰，中共党员，马塘湾煤矿矿长。安全生产责任制不落实，安全教育培训不到位，现场管理不严。对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议给予党内警告处分、并由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹万元的行政处罚。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
6、黄喜桂，马塘湾煤矿生产副矿长（兼技术负责人）。技术管理和顶板管理不到位，采掘作业没有及时制定有针对性的安全技术措施和作业规程，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币贰仟元的行政处罚。
7、马塘湾煤矿存在安全生产责任制落实不到位、安全管理人员配备不齐，且发生了“4•3”顶板事故死亡一人，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹拾万元的行政处罚。
七、防范措施
㈠强化现场施工管理。在巷道开门、过断层破碎带、应力集中区等存在重大安全隐患地点作业时，必须有一名安全生产管理人员现场盯守、指挥把关，有效监督并及时制止职工的违章行为。
㈡强化安全教育培训。每位新入井的工人必须进行不少于72小时强制性安全教育培训，全员必须按要求进行定期轮训，并经考试合格，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本矿自然灾害的特点，掌握本岗位的安全操作技能。考试不合格者不得上岗。
㈢严格执行“敲帮问顶”制度。值班长、安全员、大工必须提前进入当头检查瓦斯、通风、顶板等情况，如发现支架歪斜、断梁折柱、顶板离层掉矸等事故隐患时，要及时处理好后才能安排作业；顶帮必须背实背严，严禁空帮、空顶作业；巷道开门处、断层破碎带、应力集中区等特殊地段，必须采取抬双边栌、对支架进行连锁或打木垛等加强支护措施。
㈣强化现场安全管理。一是及时排查处理事故隐患，坚决做到不安全不生产；二是严格落实重大隐患排查治理制度，发现有重大隐患必须制定整改方案、跟踪整改，全面落实整改资金、整改时间和整改责任人和整改措施，及时整改到位。
㈤加强技术管理。合理进行采掘部署和巷道布置，沿空送巷时至少要有3个月的滞后期，等顶板压力释放后才能进行沿空掘巷工作。
㈥健全矿井安全生产管理机构，根据矿井安全生产的需要配齐配足安全生产管理人员和特种作业人员，并严格做到持证上岗。
㈦煤矿必须立即停止新井技改施工和老井残采。根据矿井存在的事故隐患和违法行为制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，并将整改方案上报邵阳县煤炭局备案。2009年6月30日前煤矿必须将上述防范措施和矿井存在的事故隐患整改到位，由邵阳县煤炭局复查验收，合格后方可恢复技改施工，并将复查验收情况报湖南煤矿安全监察局娄底监察分局备案；技改工程未经验收合格并取齐所有证照前严禁组织生产。