一、概述
1.事故发生时间：2009年3月12日9时40分。
2.事故单位名称:涟源市六亩塘镇工农煤矿。
3.事故发生地点：+50m水平西翼一石门。
4.事故类别：顶板事故。
5.事故伤亡情况：死亡1人（详见附件2）。
6.直接经济损失： 39万元（详见附件3）。
二、事故单位概况
（一）矿井概况
工农煤矿位于湖南省涟源市六亩塘镇扶珂村境内，地理坐标为东经111°35′02″～111°35′39″,北纬27°44′04″～27°44′49″,面积0.1997km2，南距涟源市城区14km。矿井始建于1978年，2000年前为涟源市六亩塘镇集体企业，2000年至2004年7月为涟源市属国有企业，2004年8月体制改革后变更为私营股份制企业。2006年4月，根据娄底市娄政函[2006]41号文件要求，工农煤矿与兴砂煤矿进行资源整合。
矿井现有职工120人，谭达夫担任法人代表和矿长，负责煤矿全面工作；吴义兴担任生产副矿长，负责矿井生产管理、开拓布局和顶板管理工作；谢玉祥担任生产副矿长，主要负责井下现场生产管理、巷道维修和工程质量；谭顺广担任安全副矿长，负责兴全矿安全管理、职工培训和隐患排查治理工作；刘自佳任技术负责人，负责矿井技术、一通三防工作；下设值班长6人，安全员兼瓦斯检查员6人，负责现场安全生产管理。事故当班值班长为谢交红。
矿井设计生产能力为6万t/a,采用“四六”作业制，一班：8时-14时，二班：14时-20时，三班： 20时-2时，四班： 2时-8时。
矿井证照：采矿许可证号为4300000830626，有效期2008年10月～20013年10月；煤炭生产许可证号为X181003177，有效期2006年6月30日～2008年6月29日；安全生产许可证号为（湘）MK安许证字[2005]0730号，有效期2005年9月30日～2008年12月30日；工商营业执照号为4300002201060；矿长谭达夫，矿长资格证号为湘煤-0501230，矿长安全资格证号为湘煤安字第06143010001619号。
矿井采用斜井开拓,分东、西两翼开采。主斜井井口标高为+189.76m，落底标高+50m，倾角27°，斜长310m；风井井口标高+272.56m，落底标高+137.2m，倾角38°，斜长220m；矿井现生产水平为+50m水平,回风水平标高为+150m。采用水平分层采煤法采煤。
该矿属资源整合技改矿井，矿井东翼正在进行采掘工作面布置，东翼共分8个石门布置，其中一、二、三石门已开采完毕，四、五、六石门已形成通风系统，六石门已形成了1634回采工作面，七石门正在进行风巷掘进，八石门已揭了煤但未布置采区巷道。
矿井西翼因长时间停产而出现部分巷道变形和断梁折柱现象，矿里正进行西翼水平大巷和一石门的维修工作。西大巷长170m，主石门到一石门距离90m，一石门属设计范围内的井巷工程。
工农煤矿位于渣渡矿区白杨井田28～30勘探线附近，整体为一急倾斜单斜构造，地层走向一般为北44ｏ东，煤层走向在东北部为77ｏ，南西部为83ｏ。
井田内较大的地质构造有扶珂正断层、甜茶冲正断层。扶珂正断层位于27勘探线北西侧，走向北37°东，倾向北西，倾角70°～80°，落差一般为70m，仅切割煤层浅部，且作为矿井北东翼边界，对开采影响不大。
矿井内共含煤8层，依次为1、2、3、3下、4、5、6、7煤层，其中3、3下、5煤层为矿井主采煤层。3煤层厚度0.6～6.85m，平均厚3.51m；3下煤层厚度0～5.71m，平均厚3.2m；5煤层厚度1.22～6.1m，平均厚2.24m；3煤层厚度变化较小，属于结构简单至较复杂、较稳定的急倾斜中厚煤层，5煤层为结构简单较稳定煤层。 3煤层至3下煤层间距为4m，3下煤层至5煤层间距为5m。
3、3下、5煤层均为特低灰、特低硫、特低磷、高发热量优质无烟煤，适用于动力用煤和民用煤。
3煤层伪顶为0.41～2.01m厚的炭质泥岩；直接顶为砂质泥岩或泥岩，厚0.2～4.18m，不稳定；老顶为坚硬的灰白色石英砂岩，属Ⅱ级顶板；底板为深灰色细砂岩，无底鼓现象。
3下煤层一般无伪顶；直接顶为深灰色泥岩，易破碎，厚约0～3.66m；老顶为深灰色细砂岩，质坚硬，属Ⅱ级顶板；底板为片状泥岩夹薄层状细砂岩，无底鼓现象。
5煤层无伪顶，直接顶板为深灰色泥岩，易垮落，一般厚0～3.48m；老顶为暗灰色细砂岩及石英砂岩，质坚硬，属Ⅱ级顶板；底板为节理发育的细砂岩，无底鼓现象。
矿井采用中央并列式通风方式，风井安装了2台YBK56-Ⅱ-6-№14型轴流式风机，其配套电机功率为30kw 的，1台工作，1台备用，额定风量为12.5～33m3/s，静压为140～800Pa。查矿井测风报表：矿井实际总进风1150 m3/min、总回风1210 m3/min，能基本满足矿井需要。
矿井采用双回路供电，主电源取自涟源市六亩塘镇35kv变电站，LGJ-3×50钢芯铝绞线10kv架空线到矿，供电距离2km；备用电源取自湖南省煤矿机械厂35kv变电站，LGJ-3×50钢芯铝绞线10kv架空线到矿，供电距离6km。
矿井主斜井提升绞车为JTP1.6×1.5P（110kw）型单滚筒矿用绞车，单钩串车提升；使用KFU-0.75/6型侧翻式矿车提升煤、矸和材料，使用XRC10-6/6型人车提升人员；井下主运输大巷采用CFY-2.5/6电机车运输。
矿井水文地质属简单类型，正常涌水量为34m3/h，最大涌水量为85m3/h。
矿井采用一级排水,在+50m主井底布置排水泵房和水仓，泵房安装2台D80-30×7（37kw）水泵，其中一台工作，一台备用。
矿井装备有KJ90型安全监控系统。
矿井2008年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2009]26号文件，属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为24.97m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井于2006年与兴砂煤矿进行资源整合后，由娄底煤炭科学研究设计院编制了整合设计和安全专篇，并分别经娄底市煤炭局和湖南煤矿安全监察局娄底监察分局予以批复。
（二）事故地点基本情况
事故发生在+50m水平西翼一石门3下煤见煤处，矿井西翼因长时期停产而出现部分巷道变形和断梁折柱现象，事故发生前矿井正在进行西翼运输大巷和一石门的维修工作。西翼运输大巷长170m，井底主石门到一石门距离90m。
+50m水平西翼一石门沿5煤层底板布置，巷道长30m，巷道上宽1.80m，下宽2.4m，高1.8m，采用木支架梯形棚密集支护（详见事故现场示意图）。该巷道主要用于一石门采区通风、行人和运输。
3月12号一班，该石门在维修作业过程中发生顶板事故，导致一人死亡。
三、事故发生经过及抢救过程
2009年3月12日上午7时30分，安全副矿长谭顺广组织召开了进班会。当班下井作业13人，共安排有4个维修作业头作业，其中西翼一石门和人行绕道上山交岔点处安排3人维修（大工邓异龙、小工吴康兴、推车工李文良），西翼回风上山维修安排3人，东大巷回风上山维修安排2人，东大巷七石门回风上山维修安排5人，当班值班长谢交红。进班会上，谭顺广要求当头作业人员注意安全、加强顶板管理，并交代值班长谢交红：西翼一石门和人行绕道上山交岔点处的维修必须从外至里进行。
8时左右作业人员开始下井。9时许，邓异龙、吴康兴和李文良来到作业地点。到达作业地点后，发现一石门进去25～30m处有5付木棚的顶梁断了，大工邓异龙用斧子将顶梁砍断三根后，拆了三付棚子，空棚处冒落了些矸石，小工吴康兴和推车工李文良将冒落下来的矸石装满一车后，由李文良将矿车推出去，然后，大工邓异龙就开始支架，邓异龙先在巷道右边架了一根棚腿，吴康兴在巷道帮边扶着棚腿；9时40分，邓异龙又去支另一边棚腿，邓异龙正在挖棚腿柱窝时，巷道顶部的矸石垮落下来，将邓异龙当场压埋，并将小工吴康兴挤压在巷道进去方向的右帮，一根断裂的顶梁压在吴康兴的腿上。
事故发生后，小工吴康生大喊“救命”。在西翼回风上山指挥维修的值班长谢交红正从上山返回一石门，刚走了50m就听到下面喊“救命”声。谢交红急忙跑下来，走到西翼一石门和人行绕道上山交岔点处时，只见吴康兴倒在巷道边，脚被棚梁卡住。谢交红急忙去拖压在吴康兴腿上的棚梁，这时，推车工李文良进来了，谢交红和李文良一起将吴康兴救了出来。吴康兴告诉谢交红还有邓异龙被埋在矸石下面，于是，谢交红安排李文良先将吴康兴送出去，自己继续在现场抢救邓异龙；李文良将吴康兴送到井底，当即打电话向地面汇报事故情况。
在回风上山维修的材料搬运工谢四红搬运了一次材料从回风上山下来，得知发生事故后，又赶紧将正在回风上山进行维修的3人喊了下来参加抢救。9时50分，邓异龙被救出。邓异龙被救出后，眼睛能动，但不能说话。尔后，值班矿长谭顺广和其它地点的作业人员也相继赶来参加抢救，在场人员一起将邓异龙送到地面。
10时左右，矿长助理谭国胜接到井下电话报告后，立即报告矿长谭达夫，同时拔打“120”急救电话。矿长谭达夫听到汇报后，立即一边安排人员下井抢救、一边安排地面的救护工作。吴康兴被送出井口后，立即抬上“120”急救车，谭国胜随救护车先将吴康兴送往冷水江市中医院抢救。救护车将吴康兴送到医院后又返回矿里，11点左右，煤矿管理员李求喜随救护车将邓异龙送冷水江市中医院抢救。
吴康兴因伤势轻微，留院观察一天后出院。邓异龙因伤势过重于12日12时20分抢救无效死亡。
四、事故性质及原因
(一)事故直接原因
1、+50m水平西翼一石门3下煤见煤处位于巷道交岔口，断面较大、应力集中；巷道断梁折柱严重、维修不及时，造成顶板岩层离层开裂。
2、大工邓异龙维修作业时违反操作规程，事先在没有采取抬双边栌加固顶、帮等安全措施的情况下，违章连续拆除三架棚子，造成巷道顶部原来已破碎、离层的岩石突然冒落，直接导致顶板事故发生。
(二)事故间接原因
1、安全生产责任制不落实，隐患排查处理不及时。+50m水平西翼一石门断梁折柱严重，矿里没有及时进行维修，事故隐患未能及时得到消除。
2、现场管理不到位、把关不严。+50m水平西翼一石门交岔点维修时，没有安排有经验的老工人观察巷道顶板变化情况；带班矿长、值班长等安全生产管理人员没有在现场盯守，未能及时制止作业人员违章操作。
3、安全员和瓦斯检查员等特殊工种配备不足。安全员和瓦斯检查员由一人兼任，没有配备专职安全员和专职瓦斯检查员，作业现场安全监管工作责任制不落实。
4、安全教育培训不到位。一是生产副矿长安全生产管理人员资格证过期没有及时复训；二是新工人入矿前没有按要求进行72小时强制性教育培训，全员培训内容不全、质量不高，没有严格考试，从业人员安全意识淡薄、安全素质差、自保互保能力弱。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起责任事故。
五、责任认定及处理建议
(一)建议不再追究责任的人员
1、邓异龙，农民工，当班大工。安全意识淡薄，违章作业，直接导致顶板事故发生。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
(二)建议给予党纪和政纪处分的人员
2、谢交红，当班值班长。现场管理不到位、把关不严，+50m水平西翼一石门交岔点维修时，没有安排有经验的老工人观察顶板变化情况，没有在现场盯守及时制止违章作业。对事故发生负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销其安全生产管理人员资格证，并由工农煤矿予以辞退。
3、谢玉祥，生产副矿长。隐患排查处理不力，+50m水平西翼一石门断梁折柱严重没有及时安排维修消除隐患；安全生产责任制不落实，在没有制订并落实安全措施的情况下安全维修作业。对事故负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销生产副矿长职务和安全生产管理人员资格证。
(二)建议给予行政处罚的责任单位和人员
4、谭顺广，安全副矿长（当班带班矿长）。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，没有及时消除事故隐患，没有在现场盯守及时制止违章作业；对职工安全教育培训不到位。对事故负主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停安全生产管理人员资格证三个月。
5、谭达夫，矿长（法人代表），中共党员。矿井安全生产责任制不落实；特殊工种配备不足；职工安全教育培训不到位。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予罚款人民币壹万元整的行政处罚。
6、工农煤矿存在安全培训不到位、事故隐患没有及时排查处理、矿井安全监控系统不完善、安全生产责任制不落实等重大事故隐患，且发生了“3.12”顶板事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹拾伍万元整的行政处罚。
六、防范措施
㈠强化安全教育培训。每位新入矿工人必须进行不少于72小时强制性安全教育培训，全员必须按要求进行定期轮训，并经考试合格，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本矿自然灾害的特点，掌握本岗位的安全操作技能。考试不合格者不得上岗。
㈡建立健全矿井安全生产责任制，严格考核机制，全面落实安全生产管理人员的安全责任，严厉惩治违章指挥和违章作业行为。
㈢强化现场安全管理，及时排查处理事故隐患，坚决做到不安全不生产。
㈣根据井下各作业区域的特点，特别是在岩性较差、应力集中地段内进行掘进和修作业时，必须及时采取特殊加固措施。
㈤严格现场施工管理。交岔点、断层破碎带、应力集中区等特殊地段作业时，必须有安全生产管理人员现场盯岗把守，及时处理事故隐患和制止违章作业。
㈥健全矿井安全生产管理机构。根据矿井安全生产的需要配齐配足安全生产管理人员和特种作业人员，并严格做到持证上岗。
㈦煤矿必须立即停止技改施工。根据矿井存在的重大隐患制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，并将整改方案上报涟源市煤炭局备案。2009年7月30日前煤矿必须将上述防范措施和矿井存在的事故隐患整改到位，由涟源市煤炭局复查验收，合格后方可恢复技改施工，并将复查验收情况报湖南煤矿安全监察局娄底监察分局备案。